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Généralités
1. L'épidémiologie
L'incidence des tumeurs carcinoïdes est de 1,5 / 100 000 habitants.
La fréquence annuelle des tumeurs neuroendocrines pancréatiques en France est de 75 à 100 insulinomes, 50 à 60 gastrinomes, moins de 5 des autres formes (vipome...).
La fréquence des métastases hépatiques “ non sécrétantes ” n'est pas connue.
2. L'anatomopathologie
On distingue les tumeurs neuro-endocrines (TNE) bien différenciées, carcinoïdes digestifs ou pancréatiques, les tumeurs neuro-endocrines mal différenciées et les tumeurs neuro-endocrines mixtes endo- et exocrines.
3. La classification
Il n'y a pas de classification standard.
Les TNE peuvent faire partie d'une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (les tumeurs neuro - endocrines pancréatiques surtout).
4. Le pronostic
Il est très variable selon la localisation, la taille, le degré de différenciation et l'extension.
La survie à 5 ans des tumeurs carcinoïdes du tube digestif est de 52 à 99 %, des gastrinomes de 27 à 69 %.
Les méthodes thérapeutiques
1. La résection chirurgicale
- Pour les tumeurs carcinoïdes du tube digestif, il s'agit d'une exérèse curative d'étendue variable selon la localisation, la taille et l'extension.
L'exérèse palliative est souvent justifiée.Pour les tumeurs neuro-endocrines pancréatiques, l'intervention consiste en une énucléation ou une pancréatectomie à visée curative après un staging précis (bilan de la ou des localisations et de leur extension),
une recherche de néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM 1) et un contrôle du syndrome humoral. La chirurgie de réduction tumorale a des indications particulières.
2. La transplantation hépatique
Les indications sélectionnées sont en cours d'évaluation.
3. Le traitement symptomatique
Il comprend :
- les inhibiteurs de la pompe à protons (pour les gastrinomes),
- les analogues de la somatostatine comme l'octréotide pour les tumeurs sécrétantes qui peut permettre une stabilisation tumorale en plus de l'effet symptomatique, le diazoxide (pour les insulinomes),
- l' interféron alpha qui peut également stabiliser la tumeur.
4. La chimio-embolisation des métastases hépatiques
Elle utilise le spongel avec l'adriamycine.
Elle est efficace sur le syndrome tumoral essentiellement, en particulier dans les tumeurs carcinoïdes.
Ses contre-indications sont la thrombose porte complète, l'insuffisance hépato-cellulaire et un flux sanguin hépatofuge.
5. La radiofréquence est en cours d'évaluation
6. La chimiothérapie systémique
Les drogues actives sont l'adriamycine avec 20% de taux de réponse en monothérapie, le 5-FU avec 26% de réponse, et le déticène avec 17 % de réponse.
La polychimiothérapie est le plus souvent utilisée.
Les carcinoïdes métastatiques sont peu chimiosensibles. 5-FU - streptozotocine donne 16 à 33% de réponse (réponse objective et mineure), 5-FU et adriamycine 13 %, adriamycine et streptozotocine 45 % (13 patients seulement). Les triples ou quadruples combinaisons ne font pas mieux.
Les TNE pancréatiques métastatiques répondent à 45 % avec la combinaison 5-FU plus streptozotocine et à 69 % avec adriamycine et streptozotocine, même si ce résultat dans une étude randomisée publiée en 1992 paraît peu reproductible.
Les TNE peu différenciées répondent bien à l' association cisplatine et étoposide avec 54 à 67 % de réponse.
La durée des réponses est de 3 à 9 mois en moyenne.
La stratégie thérapeutique
Pour les tumeurs localisées (tumeurs carcinoïdes), le traitement est chirurgical : exérèse locale si la tumeur est inférieure à 1 cm, exérèse locale ou résection large si la tumeur à une taille de 1 à 2 cm, exérèse large au - delà d'une taille de 2 cm.
En cas de tumeur localement avancée, avec extension locale ou envahissement ganglionnaire étendu, l'exérèse chirurgicale large est requise si elle est possible.
Les tumeurs métastatiques sont traitées en fonction de leur évolutivité :
- traitement symptomatique, et surveillance en cas de tumeur peu évolutive,
- analogues de la somatostatine en cas de tumeurs sécrétantes symptomatiques,
- interféron,
- chimio - embolisation,
- chimiothérapie systémique en cas d'évolutivité rapide ou d'échappement aux traitements précédents.Tumeurs neuro - endocrines bien différenciées pancréatiques :
- Adriamycine - streptozotocine : Adriamycine 50 mg/m2 à J1 et J22 Streptozotocine 500 mg/m2/j de J1 à J5, J1=J42
Tumeurs carcinoïdes :
- 5-FU - streptozotocine :
5-FU 400 mg/m2/j de J1 à J5 en perfusion de 2h Streptozotocine 500 mg/m2/j de J1 à J5, J1=J42
ouLV-5-FU - streptozotocine (J1=J21) : LV 200 mg/m2 J1 à J3
5-FU bolus 300 mg/m2 J1 à J3 et 5-FU continu 600 mg/m2 J1 à J3
Streptozotocine 500 mg/m2 J1 à J3Tumeurs neuro - endocrines mal différenciées : - Etoposide - cisplatine :
Etoposide 120 mg/m2/j de J1 à J3 Cisplatine 100 mg/m2 à J1 ou J2, J1=J28