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Généralités

L'incidence des tumeurs de la tête et du cou est de 39 à 64 nouveaux cas par an, pour 100 000 habitants. Leur mortalité est estimée à 45/100 000 habitants. Elles touchent 20 fois plus d'hommes que de femmes. Les facteurs de risque essentiels sont le tabagisme et l'alcoolisme chronique.

Anatomie pathologique

Plus de 90% des cas sont des carcinomes épidermoïdes. Mis à part les lymphomes, d'autres histologies sont rares. Trois localisations se distinguent par des types histologiques particuliers :

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Bilan
3.1. Le bilan loco-régional

Il comprend :

-un examen clinique direct et au miroir de la tumeur ;
-une palpation des aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires ;
-un examen endoscopique sous anesthésie générale de la sphère ORL et de l'œsophage, non seulement pour préciser l'extension loco-régionale, mais aussi pour rechercher d'autres localisations cancéreuses ;
-souvent un scanner du cou ou de la face, qui permettra de mieux planifier le traitement chirurgical ou radique en montrant l'extension en profondeur et les rapports de la tumeur et des adénopathies éventuelles.

3.2. Le bilan d'extension à distance

Seule une radio de thorax est systématique, qui, en fait, participe autant au bilan du terrain qu'au bilan d'extension. Une fibroscopie bronchique est régulièrement faite devant un cancer du larynx.

Aucun marqueur sérique n'est utile.

3.3. Le bilan du terrain alcoolo-tabagique

Dans la perspective d'une radiothérapie, c'est surtout l'état dentaire qui importe : tous les chicots, toutes les racines et les dents viciées d'une carie majeure devront être extraits préalablement.

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Classification

La classification TNM-UICC (1995) est largement reconnue et utilisée.

Les autres classes T sont spécifiques des différentes localisations.

4.1. Tumeurs des lèvres, de la cavité buccale et de l'oropharynx

4.2. Tumeurs du larynx

4.3. Tumeurs de l'hypopharynx

4.4. Tumeurs du nasopharynx

4.5. Tumeurs malignes des glandes salivaires

5. Tumeurs malignes des glandes salivaires

Les stades sont définis en fonction des classes TNM :

Dans une localisation donnée, le pronostic dépend :

Pour les petites tumeurs, la survie sans récidive à 5 ans va de 90 % pour les cancers glottiques à 30-40% pour des tumeurs hypopharyngées.
Pour des tumeurs plus évoluées, même sans adénopathie, elle est de 30-50 %. L'envahissement ganglionnaire N2 ou N3 et le caractère fixé font passer la survie sans récidive à 20-30 % à 5 ans.

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Les moyens thérapeutiques
6.1. La chirurgie

6.1.1. L'exérèse de la tumeur primitive

Une intervention chirurgicale d'exérèse ne peut être conçue que dans une intention de résection complète, “carcinologique”, de la tumeur primitive : avant le début de la résection, il faut qu'il y ait une probabilité élevée qu'à l'examen histologique de la pièce d'exérèse, les bords soient libres de cellules cancéreuses (exérèse “R0”). (Une exérèse partielle obligerait à une radiothérapie post-opératoire à dose “curative” (70 Gy), mais dans des tissus hypoxiques : les effets secondaires seraient maximaux). C'est pourquoi bon nombre d'interventions chirurgicales seront anatomiquement radicales, dans le sens où elles emporteront en bloc tout l'organe atteint.
Encore faut-il qu'une reconstruction, par lambeau myo-cutané notamment, soit réalisable et acceptable pour le patient. Dans un but de préservation fonctionnelle, l'exérèse peut être conservatrice d'organe à la condition que l'anatomie permette d'obtenir une marge de sécurité suffisante. C'est heureusement le cas de certaines tumeurs du larynx et de la langue.

6.1.2. Le curage ganglionnaire régional

On oppose un curage ganglionnaire radical et un curage fonctionnel. Un curage est radical quand il emporte, d'un côté du cou, le muscle sternocléïdo-mastoïdien, le nerf spinal et la veine jugulaire interne. Un curage est fonctionnel quand il respecte ces trois éléments anatomiques. La décision sur l'étendue du curage et son caractère uni-ou bilatéral dépend de la localisation de la tumeur primitive et du stade du cancer.

6.2. La radiothérapie

6.2.1. La radiothérapie externe exclusive

6.2.1.1. La radiothérapie exclusive standard

La tumeur primitive reçoit une dose de 70 Gy, les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires des deux côtés reçoivent de 45 à 50 Gy.
Un complément de dose de 15 à 20 Gy est délivré sur le volume réduit aux ganglions palpables. Une dosimétrie prévisionnelle, à l'aide de données tomodensitométriques obtenues avant traitement, en position de traitement (scanner de centrage), est souhaitable chaque fois que possible. Elle consiste à étudier virtuellement les faisceaux d'irradiation et leur pondération en dose, en regard de l'anatomie particulière du patient et des caractéristiques du cancer qu'il porte. Elle permet de déterminer ainsi la configuration qui cible au mieux le volume du cancer tout en respectant le plus possible les tissus sains.

Le patient est traité en décubitus dorsal. Il porte un masque individualisé thermoformé qui fixe sa tête à la table de traitement, dans le but de reproduire la même position de traitement d'une séance à l'autre. Les séances sont quotidiennes, 5 jours sur 7. Elles s'étalent sur 6 à 7 semaines. Le fractionnement dit classique est de 1,8 à 2 Gy par jour.

Trois effets indésirables se manifestent régulièrement pendant la troisième semaine : une mucite et une épidermite, qui régresseront à la fin de l'irradiation, et la xérostomie, qui sera définitive. Il est recommandé au patient d'arrêter de fumer et de faire des bains de bouche pluriquotidiens, avec du bicarbonate de sodium en solution à 14 g/L contenant un antifongique, un antiseptique, éventuellement un anesthésique local. L'épidermite est asséchée par l'éosine, éventuellement enduite de Biafine.

Il est établi que l'interruption du traitement met en péril le contrôle local du cancer et, partant, la survie du patient. C'est pourquoi elle doit être évitée dans la mesure du possible.

6.2.1.2. radiothérapie externe des tumeurs de la tête et du cou: les voies de recherche

Afin d'augmenter les chances d'un contrôle local définitif du cancer, plusieurs modalités alternatives de la radiothérapie sont à l'étude.

L'association à la radiothérapie d'une chimiothérapie concomitante permet probablement d'augmenter, dans des cancers localement avancés, le taux de survie à trois ans de 8%. L'envers en est une augmentation significative
des effets indésirables à court terme, pendant le traitement. Si l'association concomitante d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie n'est pas un traitement standard, il s'agit désormais d'une option à discuter chez des sujets jeunes et en bon état général.

Le temps de doublement potentiel des tumeurs de la tête et du cou est relativement élevé, de l'ordre de 5 jours. Plus le temps de doublement potentiel est court, plus la repopulation cellulaire du cancer entre deux séances d'irradiation est importante. Par un étalement réduit,
en supprimant par exemple les interruptions classiques de la radiothérapie en fin de semaine (interruptions qui n'ont pas de justification autre que pragmatique), les schémas d'irradiation accélérée cherchent à limiter la repopulation tumorale et à augmenter l'efficacité antitumorale.
L'envers en est une augmentation significative des effets indésirables à court terme, pendant le traitement. Les effets indésirables à long terme sont encore mal connus.

Plus la fraction de dose administrée est faible, plus les tissus sains auront la possibilité de réparer les dommages cellulaires entre deux fractions d'irradiation. En diminuant les fractions de dose, les schémas d'irradiation hyperfractionnée cherchent une optimisation de l'efficacité antitumorale, soit par une diminution des effets indésirables tardifs dans les tissus sains à renouvellement lent, à dose totale égale, soit par une augmentation de la dose totale rendue possible par une diminution des effets secondaires sur les tissus sains. Pour exemple, une irradiation hyperfractionnée peut consister à administrer deux fractions de dose de moins du 1,8 Gy classique en une journée, avec un minimum de 4 heures entre les deux séances quotidiennes. L' étalement, qui est la période sur laquelle s'étend l'administration de la dose totale visée (environ 7 semaines), est maintenu.
Cependant, les cellules cancéreuses sont supposées être moins capables que les tissus sains de réparer des lésions subléthales entre deux séances d'irradiation. En conséquence, la réduction de l'intervalle de temps entre deux séances d'une irradiation hyperfractionnée permet aussi d'espérer une diminution de la repopulation tumorale, et, partant, une augmentation de l'efficacité antitumorale.

Les schémas de radiothérapie hyperfractionnée accélérée (“CHART”) recherchent les bénéfices combinés des schémas accélérés et des schémas hyperfractionnés : une meilleure efficacité antitumorale, à tolérance égale des tissus sains à long terme.

Les schémas de radiothérapie accélérée et de radiothérapie hyperfractionnée sont à considérer comme en cours d'évaluation.

6.2.2. La radiothérapie externe post-opératoire

Le lit tumoral reçoit de 45 à 50 Gy, avec un complément de 20 à 25 Gy en cas de résidu microscopique (résection “R1”) ou macroscopique (résection “R2”).

Les aires ganglionnaires du cou reçoivent de 45 à 50 Gy, avec un complément, sur un volume réduit, de 5 à 10 Gy en cas d'envahissement ganglionnaire sans rupture capsulaire, respectivement de 15 à 20 Gy en cas d'envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire.

La région sus-claviculaire ne recevra pas plus de 55 Gy.

6.2.3. La curiethérapie

Des tubes plastiques implantés dans le volume tumoral sont chargés dans un second temps (chargement différé, en bas débit de dose ou en débit de dose pulsé (“PDR”) par des fils d'Iridium radioactif 192).

Exclusive pour de petites tumeurs, elle délivre 60 à 70 Gy.

Associée à une radiothérapie externe pour des tumeurs plus volumineuses, elle délivre 30 à 35 Gy complémentaires, en général 2 semaines après la fin de la radiothérapie externe. La curiethérapie peut être trouvée indiquée comme traitement post-opératoire en cas de résection incomplète.

6.3. La chimiothérapie

L'association de référence est celle de cisplatine et de 5-fluorouracile en perfusion continue administrée sur 5 jours toutes les 4 semaines.
Le taux de réponse objective est assez élevé, de l'ordre de 70%. D'autres médicaments actifs sont le carboplatine, les taxanes, la mitomycine C et le méthotrexate.

Une chimiothérapie première, néo-adjuvante, permet d'éviter une intervention radicale et de conserver une fonction dans deux tiers des cancers du larynx. Si elle est jugée utile dans quelques autres situations, elle n'a pas d'indication régulière, puisque son bénéfice sur la survie n'a pas pu être démontré.

L'association d'une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie permet probablement d'augmenter, dans des cancers localement avancés, le taux de survie à trois ans de 8%. L'envers en est une augmentation significative des effets indésirables à court terme, pendant le traitement. Si l'association concomitante d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie n'est pas un traitement standard, il s'agit désormais d'une option discutée au cas par cas chez des sujets jeunes et en bon état général.

Une chimiothérapie dite palliative a avant tout un but de traitement symptomatique en cas de récicive ou de métastase à distance.

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Les indications thérapeutiques

Les indications thérapeutiques dépendent étroitement de la localisation tumorale, du stade TNM, de l'âge et du terrain, et de l'histologie de la tumeur. Si l'exérèse chirurgicale et la radiothérapie d'une tumeur de la tête et du cou peuvent chacune avoir à elles seules une visée curative dans de nombreux cas, la chimiothérapie est un traitement d'appoint qui est associé à la chirurgie ou à la radiothérapie dans des indications limitées.

En général, l'exérèse complète et la radiothérapie exclusive ont une efficacité similaire pour de petites tumeurs (T1, parfois T2) sans signe clinique d'atteinte ganglionnaire (N0). La curiethérapie trouve de bonnes indications dans de petites tumeurs (moins de 3 cm) de la bouche et de l'oropharynx. Le choix entre les deux modalités de traitement repose souvent sur des considérations pragmatiques (expérience, accessibilité ou non d'une tumeur à l'exérèse ou à la curiethérapie, disponibilité des ressources, préférence du patient). Pour des tumeurs diagnostiquées à un stade plus avancé, aucune des deux modalités ne suffit isolément, et c'est leur association qui permet d'espérer le meilleur résultat. La radiothérapie est exclusive par défaut quand une tumeur n'est pas résécable de façon complète, que le patient est inopérable du point de vue de son état général, ou qu'il refuse une intervention mutilante.

Sur des aires ganglionnaires supposées cliniquement non envahies (N0), curage fonctionnel et irradiation (à la dose dite prophylactique de 45-50 Gy) ont la même efficacité dans la prévention des récidives. Le volume du traitement des ganglions dépend des localisations tumorales.
L'indication du traitement ganglionnaire se fonde sur la probabilité de l'atteinte infraclinique. A l'opposé, en cas d'adénopathies très volumineuses (N3, parfois N2), l'association d'un curage et d'une radiothérapie peut être indispensable.

Les indications résumées ci-dessous sont en tant que telles schématiques. La décision thérapeutique est le fruit d'une concertation multidisciplinaire autour d'un dossier précis. Elle tient compte de l'état général du patient et de ses préférences parmi les options thérapeutiques.

Les abréviations suivantes sont utilisées de façon réitérée : N+ désigne un envahissement ganglionnaire trouvé à l'examen anatomopathologique d'un curage ; RC+ et RC-désignent respectivement l'existence et l'absence de rupture capsulaire autour d'un ganglion N+. +/-désigne une indication utile dans certaines conditions. Les autres abréviations utilisées font référence à la classification TNM.

7.1. Tumeurs de la cavité buccale

7.1.1. Le traitement de la tumeur primitive

T1, T2 = 3 cm

T2 > 3 cm, T3 et T4 résécables

Tumeurs non résécables, patient inopérable, ou refusant une intervention chirurgicale

7.1.2. Particularités selon la localisation

Devant une tumeur d'une muqueuse recouvrant une surface osseuse, comme c'est le cas dans la région rétromolaire, sur le palais osseux et les gencives, le risque majoré d'ostéoradionécrose fait pencher la balance vers une option chirurgicale.

A l'opposé, les lèvres, le plancher buccal et la langue mobile sont volontiers traités par radiothérapie externe et/ou curiethérapie.

7.1.3. Le traitement des aires ganglionnaires

N0

N1-3

7.2. Tumeurs de l'oropharynx

Les cancers de l'oropharynx sont très lymphophiles : des ganglions sont envahis dans plus de 60% des cas au moment du diagnostic, et souvent des deux côtés (25%).
Le traitement des aires ganglionnaires est toujours indiqué. Sa modalité dépend du stade et du traitement de la tumeur primitive.

7.2.1. Le traitement de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires

T1, T2

T3, T4

7.2.2. Recommandations particulières selon la localisation

Sillon glosso-amygdalien et pilier antérieur : buccopharyngectomie trans-mandibulaire, suivie d'une radiothérapie, en cas de tumeur infiltrante.

Voile et pilier postérieur : radiothérapie exclusive.

Base de langue : intervention chirurgicale en cas de tumeur ulcéro-infiltrante et/ou de gros volume (> 3 cm).

7.3. Tumeurs du larynx

Un traitement ganglionnaire n'est pas indiqué dans les tumeurs T1 et T2 des étages sus-glottique et glottique en l'absence de signe clinique d'envahissement ganglionnaire (N0).

Tumeur T1 N0 sus-glottique ou glottique, ou T2a N0 glottique :

Tumeur T2b N0 glottique

Tumeur T2 sus-glottique

Tumeur T3

Tumeur T4

7.4. Tumeurs de l'hypopharynx

Les cancers de l'hypopharynx sont très lymphophiles : des ganglions sont envahis dans plus de 75% des cas au moment du diagnostic, le plus souvent d'un seul côté (85% ; ganglion sous-digastrique comme premier relai). Le traitement des aires ganglionnaires est toujours indiqué. Sa modalité dépend du stade et du traitement de la tumeur primitive.

T1, N0 ou N1

T2 et T3

T4


7.5. Tumeurs du nasopharynx (cavum)

7.5.1. UCNT

T1 et T2, N0 ou N1 : radiothérapie exclusive.

T3, T4, N2, N3 :

7.5.2. carcinome épidermoïde

T1 et T2, N0 ou N1 : radiothérapie externe.

T3, T4, N2, N3

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