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Généralités
1. L'incidence

En France, l'incidence du cancer du rectum est
de 17,6 / 100 000 chez l'homme, et de 8,6 / 100 000 chez la femme. Ceci représente 10 000 nouveaux cas par an en France ou 40 % des carcinomes colorectaux.

2. l'anatomie pathologie

L' adénocarcinome représente 95 à 97 % des
cas dans sa forme typique dite "lieberkuhnienne".
Ces cancers sont bien différenciés dans 10 à 30% des cas, moyennement différenciés dans 50 à 80% et peu différenciés dans 3 à 25 %.

3. le staging TNM

La classification post-chirurgicale d'Astler Coller :

4. Le pronostic

La survie à 5 ans tous stades et traitements confondus, hors protocoles, est de 35 à 40 % :

L' histoire naturelle, après chirurgie d'exérèse, donne 27% de rechutes locales.

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Les méthodes thérapeutiques

1. La chirurgie

La marge de sécurité doit être d'au moins 2 cm, et au moins 8 ganglions doivent être prélevés et analysés.

L'amputation abdo - périnéale avec curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 inférieur. Son avantage est qu'elle permet l'exérèse complète du mésorectum ; son inconvénient est la colostomie iliaque gauche définitive.

La résection antérieure avec anastomose colo - rectale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 supérieur et le 1/3 moyen (souvent). Son avantage est d'être non mutilante et de ne pas nécessiter le plus souvent de colostomie de protection. Son inconvénient est qu'elle ne permet que l' exérèse partielle du mésorectum.

La résection avec anastomose colo - anale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 moyen. Son avantage est l'exérèse complète du mésorectum et son inconvénient la colostomie de protection avec plus de morbidité que l' anastomose colo - rectale.

L'intervention de Hartmann avec curage ganglionnaire est une chirurgie conservatrice sans rétablissement de la continuité (moignon rectal), indiquée pour le haut / moyen rectum chez les personnes âgées et / ou en cas de perforation ou d'occlusion.

La chirurgie locale des petites tumeurs a des indications exceptionnelles.

2. La radiothérapie (RT)

- La radiothérapie est administrée de préférence en pré-opératoire, soit avec un schéma court 5 x 5 Gy en 1 semaine et chirurgie à J7 après (Suède), soit avec un étalement classique de 45 Gy en 5 fractions par semaine en 5 semaines précédant la chirurgie. Son indication est les tumeurs fixées, T4 ou N+ quel que soit T. Son avantage est de diminuer le risque de récidive locale (dans 5 essais sur 8), elle augmenterait la survie (1 essai positif), elle a moins de morbidité que la RT post-opératoire. Son inconvénient est le Downstaging et une possible augmentation de la morbidité opératoire.

- La radiothérapie post-opératoire avec un schéma long 45 à 54 Gy en 4,5 à 5,5 semaines est associée au 5FU continu. Son indication est la tumeur sous-péritonéale réséquée à haut risque de récidive locale (pT3 et pT4 et/ou N+).

Elle diminue les risques de récidives locales, elle est standard en Amérique du Nord. Cependant elle augmente la morbidité (jusqu'à 10 % de complications tardives).

- La RT palliative peut être indiquée en cas de tumeurs inextirpables/inopérables, le plus souvent associé à 5-FU concomitant (continu et/ou FUFOL).

- La RT exclusive curative, par radiothérapie de contact éventuellement associée à radiothérapie externe peut être réalisée dans des cas sélectionnés, petites tumeurs, équipe entraînée.

- L'association radio-chimiothérapie concomitante (ARC) avec 5-FU continu est supérieure à l'ARC avec 5-FU bolus : le schéma type comprend 5FU 225 mg/m² continu pendant toute la radiothérapie. L'ARC avec 5-FU plus acide folinique est en cours d'évaluation en pré-opératoire pour les tumeurs T3-T4.

3. La chimiothérapie

Voir chapitre colon.

En situation adjuvante, il n'y a pas de démonstration formelle d'activité, mais les essais comptaient trop peu de patients.

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La stratégie thérapeutique

D'une façon générale, la radiothérapie doit se discuter en réunion multidisciplinaire et avant l'intervention pour les tumeurs du rectum dont le pôle inférieur est sous le cul-de-sac Douglas (tumeur du moyen et du bas rectum) La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction des données cliniques et écho - endoscopiques.

T1 et T2, N-

Chirurgie première
si N+ : chimiothérapie
si exérèse incomplète, recoupe latérale < 1mm et radiothérapie ou association radio-chimiothérapie post-opératoire.
Autres cas : surveillance.

T3, T4, N+ quel que soit T

Radiothérapie pré - opératoire :

- radiothérapie pré - opératoire pour les tumeurs mobiles localisées, d'autant plus que le développement est antérieur, que la tumeur est circonférentielle et infiltrante et qu'elle se situe à proximité de la jonction recto - anale = 5 cm (25 Gy / 5 fractions et 5 jours avec délais fin radiothérapie - chirurgie = 7 jours).
- association radiochimiothérapie pour les tumeurs localement avancées peu mobiles ou fixées (45 Gy en 5,5 semaines avec chimiothérapie concomitante, délais fin radiothérapie - chirurgie long : 5 semaines)

Chirurgie

Radiothérapie post - opératoire :

- si radiothérapie n'a pas été faite en pré - opératoire, la radiothérapie post - opératoire doit se discuter, surtout si exérèse incomplète (recoupe latérale < 1mm). L'un des schémas à envisager est l'association radio - chimiothérapie (45 Gy en 5,5 semaines avec chimiothérapie concomitante).

si N+ :

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Protocoles
Chimiothérapie adjuvante :

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