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Généralités
1. L'épidémiologie
Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme en France et première cause après 70 ans (9 000 décès par an). Le risque est plus élevé chez les patients en hyper-œstrogénie (cirrhose) et chez les apparentés du premier degré d'un sujet atteint (RR 2 à 3).
Il faut souligner l'importance du dépistage par le toucher rectal et le dosage du PSA qui permet une réduction du taux de mortalité des groupes dépistés par rapport aux groupes contrôles.
2. L'anatomopathologie
Il s'agit d'un adénocarcinome dans plus de 95% des cas.
Le score histologique de Gleason de 2 à 10 a une valeur pronostic (2 : différencié, 10 : indifférencié).
3. Les classifications TNM 1997 (et ancienne classification)
La fréquence de l'extension ganglionnaire et métastatique est corrélée au stade T, au score de Gleason et au taux de PSA.
4. Le pronostic
Les facteurs pronostiques sont le stade TNM, le score de Gleason et l'hormonosensibilité.
Au stades T1 et T2, la survie est comparable à celle de la population générale du même âge, quel que soit le type de traitement local.
Au stade T3 (stade C), la survie est de 50 à 70% à 10 ans, en fonction du stade N et du score de Gleason.
Dans les formes métastatiques, la médiane de survie chez les patients hormonosensibles est de 36 mois, et de 12 mois en cas d'hormonorésistance.
Les méthodes thérapeutiques
1. La chirurgie
L'intervention est la prostatectomie radicale par voie abdominale rétropubienne, parfois par voie périnéale, avec anastomose vésico - urétrale et respect du sphincter, précédée d'un curage ilio - obturateur, éventuellement sous cœlioscopie. La présence d'un envahissement ganglionnaire doit faire récuser la prostatectomie.
Dans la mesure du possible, il faut préserver les bandelettes vasculonerveuses (parasympathique des nerfs érecteurs) en fonction de l'extension tumorale sans compromettre la qualité carcinologique de l'exérèse.
Les complications sont génito - urinaires : incontinence dans 10 à 15 % des cas, l'impuissance immédiate dans 70 à 100 %, sténose urétrale dans 5 à 15 %.
Le taux de PSA doit être nul après prostatectomie radicale, la persistance d'un taux résiduel signe la persistance de tissu prostatique.
2. Les radiations ionisantes
La radiothérapie externe délivre 45 Gy puis un complément de 20 Gy dans la loge prostatique (durée totale de 6 à 7 semaines). L'alternative est la radiothérapie conformationnelle avec repérage et dosimétrie scannographique, puis mise en place de caches personnalisés.
L'inclusion dans le champ d'irradiation de tout ou partie des vésicules séminales est fonction du stade T de la lésion.Les complications sont la rectite radique, (5% des patients), la sténose urétrale (5 à 10 %), l'impuissance (comparable aux résultats de la chirurgie mais s'installant en 12 à 18 mois).
Le taux de PSA doit être inférieur à 2 ng/ml (voire nul pour certains) dans les 6 à 12 mois suivant la fin de l'irradiation.
La curiethérapie est peu pratiquée en France, elle s'adresse essentiellement aux sujets âgés ayant de petites lésions intra capsulaires.
La radiothérapie métabolique par strontium ou samarium est réalisable en présence de métastases osseuses diffuses.
3. L'hormonothérapie
La castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique par analogue de la LHRH donne des résultats identiques.On peut parfois observer un phénomène de “ Flare up ”, une élévation transitoire de LH et de testostérone durant les 15 premiers jours d'un traitement par analogues de la LHRH.
Les antiandrogènes, inhibiteurs compétitifs sur les cellules cibles peuvent être stéroïdiens, type acétate de cyprotérone, peu utilisés, dont les complications sont cardiovasculaires, ou non stéroïdiens type flutamide, éventuellement couplés aux analogues de la LHRH et à l'aminogluthétimide pour un blocage androgénique complet.
Il faut aussi connaître le “ withdrawal syndrom ” qui est une amélioration clinique et biologique (PSA) à l'arrêt des antiandrogènes non stéroïdiens chez les patients devenus hormonorésistants.
Le diethylstilbestrol est moins utilisé en raison de son risque cardio-vasculaire.
4. La chimiothérapie
Elle est utilisée chez les patients devenus hormonorésistants ou hormorésistants d'emblée qui n'ont pas de contre - indications. Il n'y a pas de protocole de référence et l'évaluation des réponses est difficile.
Les cytostatiques efficaces sont l'adriamycine, la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l'estramustine. Les taux de réponses sont augmentés par les combinaisons, en particulier estramustine plus agent agissant sur les microtubules, docetaxel. Une autre association qui peut être utilisée est mitoxantrone + prednisone.
Les indications thérapeutiques
1. Les formes localisées
Le traitement des tumeurs intracapsulaires (T1, T2) est habituellement une prostatectomie radicale précédée d'un curage ilio - obturateur.
Une radiothérapie post - opératoire de la loge prostatique (65 Gy) est proposée en cas de marges envahies.L'alternative est la radiothérapie prostatique.
Il n'y a pas de consensus vrai pour les lésions T1A, le choix entre chirurgie ou surveillance simple doit tenir compte de l'âge et de la comorbidité.
Le traitement des tumeurs extracapsulaires (T3) comporte une radiothérapie pelvienne (limitée à la loge prostatique si le curage cœlioscopique est négatif). Une hormonothérapie préalable de 3 à 4 mois par LHRH + antiandrogènes est en évaluation.
2. Les formes étendues
Les tumeurs hormonosensibles sont traitées par castration ± antiandrogènes en première ligne, puis oestrogènes en deuxième ligne.
Les cancers hormonorésistants sont traités d'abord par un arrêt des antiandrogènes puis par chimiothérapie, si possible dans le cadre d'un essai.
La radiothérapie antalgique ou métabolique s'adresse aux localisations osseuses qui peuvent également être traitées par diphosphonates.
Un traitement local (RTU, radiothérapie) est nécessaire en cas de symptomatologie récidivante.
3. Les récidives locales après prostatectomie
Elles peuvent être traitées par radiothérapie de la loge prostatique.