
Les Recommandations Thérapeutiques > Pancréas
Généralités 1. L'épidémiologie
L' incidence est de 5 000 nouveaux cas par an en France.
Les facteurs favorisants sont une pancréatite chronique ou un tabagisme.
2. L'anatomopathologie
On distingue :
- L'adénocarcinome ductulaire qui représente 90% de l'ensemble des cas et 70 % des cancers de la tête du pancréas.
- Le cystadénocarcinome mucineux.
- Le carcinome intraductulaire mucineux.
- L'adénocarcinome acinaire.
Les cystadénocarcinomes mucineux et les carcinomes intraductulaires mucineux ont un meilleur pronostic que les adénocarcinomes acinaires et ductulaires.
3. La classification TNM


4. Le pronostic
La survie médiane, tous stades confondus, est de 4 à 7 mois. Un à 4% de patients survivent à 5 ans.
Les cancers réséqués ont une survie médiane de 12 à 19 mois et une survie à 5 ans de 20 %.
Les cancers métastatiques ont une survie médiane de 3 à 6 mois et une survie nulle à 5 ans.
Les cancers localement avancés ont une,survie médiane de 7 à 8 mois et une survie à 5 ans quasi nulle.
Les facteurs pronostiques pour les tumeurs résécables sont :
- a taille de la tumeur (40 % de survie pour les tumeurs < 2 cm),
- l'atteinte ganglionnaire,
- les embols vasculaires et l'invasion des tissus péripancréatiques,
- l'extension vasculaire veineuse (qui constitue pour certains une contre-indication chirurgicale).
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Les méthodes thérapeutiques
1. La chirurgie
Elle est le plus souvent palliative, comme la dérivation biliaire, ou à visée antalgique.
L'exérèse est possible dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas.
2. l'association radio-chimiothérapie (ARCC) adjuvante ou néo-adjuvante
La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose.
L'ARCC permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible.
3. la chimiothérapie et l'ARCC palliative
Dans les maladies localement avancées, l'effet palliatif de la chimiothérapie et de l' ARCC s'ajoutent.
Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine.
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La stratégie thérapeutique
L'approche thérapeutique est médico-chirurgicale.
- Tumeur opérable :
duodénopancréatectomie palliative ou splénopancréatectomie caudale. Les traitements adjuvants sont en essais thérapeutiques. Le standard hors essai est après chirurgie, l'abstention thérapeutique.
- Cancer localement avancé, choix entre:
1. Radiochimiothérapie avec 5-FU en perfusion continue 250 mg/m²/j encadrée de chimiothérapie
2. Chimiothérapie comme pour les CP métastatiques.
- Cancer métastatique :
1. le traitement de référence est :
Gemcitabine 1000 mg/m2 perf de 30 min à J1 toutes les semaines, 7 semaines/8 puis 3 semaines/4.
Pas de chimiothérapie et traitement symptomatique si le patient est âgé ou en mauvais état général.
2. Alternative :
Le Pr Louvet à présenté à l'ASCO en mai 2003 une étude randomisée (326 patients) comparant la gemcitabine à l'association gemcitabine-oxaliplatine (GEMOX). Les résultats préliminaires de cette étude montre une amélioration du taux de réponse (16 vs 26%; p=0.03) et de la médiane de survie sans progression (16 vs 25 semaines; p=0.05). Les résultats sur la survie globale de cette étude n'ont pas encore été communiqué.
(GEMOX : gemcitabine 1000 mg/ m² en perfusion de 100 minutes en 2 heures à J1, oxaliplatine 100 mg/ m² en perfusion de 2 heures à J2, cycle tout les 14 jours).
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Les essais thérapeutiques
Adjuvant

Tumeur localement avancée

Tumeur métastatique

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