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Tumeurs épithéliales de l'ovaire
A. GENERALITES
1. Epidémiologie
L'incidence est de 10,8/100000 femmes.
L'âge moyen est de 60 ans.5 à 10% des cas sont familiaux (cancer de l'ovaire isolé, cancers du sein et de l'ovaire, syndromede Lynch de type II…). Risque génétique : BRCA1 (chromosome 17q21) associant cancer du sein et cancer de l'ovaire.
Le cancer de l'ovaire est généralement découvert à un stade tardif (les stades précoces sont souvent asymptomatiques).
2. Anatomopathologie (OMS)
- Cystadénocarcinome séreux
- Cystadénocarcinome mucineux
- Carcinome endométrioïde
- Carcinome à cellules claires
- Carcinome indifférencié
- Tumeur de Brenner
- Tumeur mixte épithéliale
- Tumeur non classée
3. Classification FIGO
4. Les facteurs pronostiques
- Jeune âge
- Bon état général
- Carcinome à cellules claires
- Tumeur autre que mucineuse ou à cellules claires
- Stade précoce
- Tumeur bien différenciée
- Absence d'ascite
- Tumeur de petite taille avant chirurgie initiale
- Absence de tumeur résiduelle après cytoréductionLe cancer de l'ovaire est la 5ème cause de décès par cancer chez la femme et premier des cancers gynécologiques.
La survie à 5 ans est de :
IA grade 1 ....................>90 %
IA ex grade 1 ..................80 %
IB .................................75 %
IC .................................70 %
IIA ................................60 %
IIB/C .............................55 %
III sans résidu tumoral ......40 %
III avec résidu tumoral ......20 %
IV ..............................< 10 %L'absence de normalisation du CA125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic. Un examen cytologique en cas d'épanchement pleural
est obligatoire.
D. LES METHODES THERAPEUTIQUES
1. La chirurgie
11. La laparotomie initiale
Temps essentiel du traitement, dont dépend le staging et le pronostic :
- Incision médiane
- Cytologie péritonéale
- Prélèvement du liquide d'ascite pour analyse
cytologique
- En l'absence d'ascite, irrigation de la cavité péritonéale et analyse cytologique du liquide recueilli
- Exploration détaillée de la cavité péritonéale et description des lésions
- Le compte-rendu opératoire devra comporter :- ovaires : taille tumorale, côté, aspect en surface,
aspect de l'ovaire controlatéral
- description du pelvis : utérus, péritoine pelvien,
cul de sac de Douglas, charnière rectosigmoïdienne
- description des structures digestives : grêle,
cadre colique, appendice, épiploon
- description du foie, des coupoles diaphragmatiques,
de l'ensemble du péritoine
- description de tout organe envahi
- localisation et taille d'éventuels nodules de
carcinose
- exploration du rétropéritoineHystéro-salpingo-ovariectomie bilatérale et omentectomie en notant les caractéristiques macroscopiques de la tumeur : adhérences,
végétations, etc…Cytoréduction la plus complète possible en évitant d'être mutilant (résection trop étendue du grêle, stomie définitive…).
Objectif : pas de résidu tumoral.
En l'absence de tumeur macroscopique dans le péritoine, biopsies des gouttières pariétocoliques, exploration et biopsies des coupoles diaphragmatiques, lavage péritonéal.
Exérèse des adénopathies suspectes pelviennes et rétropéritonéales dans les stades précoces (pour staging complet) ou lorsqu'une exérèse macroscopiquement complète des lésions est envisagée. En l'absence d'anomalie, l'exérèse peut être remplacée par de simples biopsies.
12. L'intervention de cytoréduction précoce (ou cytoréduction d'intervalle)
Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale “optimale” (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible. Objectif : éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).
13. L'intervention d'évaluation (ou second look)
Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale, et à préparer éventuellement un traitement intrapéritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.
2. La chimiothérapie
21. Chimiothérapies de première ligne :
Standard : chimiothérapie contenant un sel de
platine, associé soit à un taxane, soit à une
anthracycline.- Paclitaxel (175 mg/m2 sur 3h) suivi de carboplatine (AUC=6 à 7,5) /3 semaines
- PE3 : cisplatine 75 mg/m2 à J1 et épirubicine 60 mg/m2 à J3
- Essai en cours : DOCELOX (docetaxel-oxaliplatine)
22. Chimiothérapies en situation de rechute :
Rechute plus de 6 mois après la dernière administration de platine : reprise d'un protocole à base de platine (cf 1° ligne).
Rechute moins de 6 mois après la dernière administration de platine :
- Topotécan (Hycamtin®)
- Doxorubicine lyposomale pégylée (Caelyx®)
- Folfiri (compassionnel)
- 5-FU
- Gemcitabine (compassionnel) (Gemzar®)
- Altrétamine (Hexastat®)
C. LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE
1. Les stades limités (I et II)
11. Chirurgie (cf ci-dessus)
Chirurgie conservatrice à discuter chez une jeune femme désireuse de maternité. Importance de l'exploration complète de toute la cavité péritonéale et de biopsies multiples y compris ganglionnaires (15 % de métastases ganglionnaires dans les stades I).
12. Chimiothérapie adjuvante
Stades IA de grade histopronostique 1 : pas de chimiothérapie adjuvante seulement si staging chirurgical complet (en particulier curage ganglionnaire).
Stades IB, IC, IIA, IIB, IIC : 6 cycles d'une polychimiothérapie à base de sel de platine, associé à un taxane ou à une anthracycline : PE3 ou carboplatine-paclitaxel.
2. Les stades avancés (III et IV)
21. Chirurgie : cf ci-dessus
Objectif : résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante.
Lymphadénectomie seulement si on estime qu'une exérèse optimale est possible (résidu < 1cm).
22. Chimiothérapie de première ligne:
En cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul).
- 6 cycles d'une polychimiothérapie ou essai thérapeutique.
En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou > 1cm) :
- 3 cycles de chimiothérapie ou essai thérapeutique
- intervention de cytoréduction précoce ; description des lésions résiduelles éventuelles
- 3 nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seule ou en association avec une chimiothérapie intrapéritonéale.
23. Traitement de consolidation
Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intrapéritonéale, un cathéter intrapéritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral).
24. Traitement de la rechute
Augmentation isolée du CA125 (asymptomatique, imagerie normale)
Pas de traitement, ou tamoxifène 20 à 60 mg/j.Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique : exérèse chirurgicale ± radiothérapie puis surveillance.
Progression clinique et radiologique six mois ou plus après l'administration de dérivé de platine :
- Chimiothérapie comportant un sel de platine
- Essai thérapeutique Gercor : DOCELOX (docetaxel-oxaliplatine).Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine :
Pas de standard :
- Topotécan (Hycamtin®)
- Doxorubicine liposomale pegylée (Caelyx®)
- Folfiri (compassionnel)
- LV5FU2
- Gemcitabine compassionnel (Gemzar®)
- Altrétamine (Hexastat®)
Tumeurs borderline
A. STADE PRECOCE (STADE I)
1. Chirurgie
Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet.
Option : chirurgie conservatrice si désir de grossesse.
2. Chimiothérapie
non validée
B. STADES AVANCEES (STADES II, III, IV pleuraux)
1. Chirurgie
Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet.
Anatomopathologie +++ : recherche d'implants invasifs (principal facteur pronostique).
2. Chimiothérapie
Pas de protocole standard validé. Par analogie avec les tumeurs épithéliales, chimiothérapie à base de platine, 6 cures, SI IMPLANTS INVASIFS.
3. Rechutes
Si intervalle libre long : résection chirurgicale complète et pas de traitement complémentaire. Si intervalle libre court : résection chirurgicale suivi d'une chimiothérapie à base de platine.
Tumeurs rares de l'ovaire
Tumeurs germinales, tumeurs des cordons sexuels et du stroma (granulosa, Sertoli-Leydig…)
Prise en charge selon le protocole national “ Tumeurs rares ” GINECO-Gercor.
Inclusion recommandée
(site internet http://arcagy.nexenservices.com/tmro/index.htm)
Protocole en cours
