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Généralités
1. L'épidémiologie
Les facteurs de risque sont l'alcool et le tabac.
L'incidence est très variable selon les régions (10 à 60 cas pour 100 000 habitants).
On note une forte prédominance masculine dans un contexte polypathologique influençant fortement les indications thérapeutiques.
Le cancer de l'œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et à ceux des voies urinaires qu'il faut rechercher systématiquement.
2. L'anatomopathologie
Le carcinome épidermoïde dans un contexte éthylo-tabagique est le plus fréquent.
Les adénocarcinomes sont minoritaires mais
en proportion croissante :- on distingue l' adénocarcinome du cardia et sur endobrachyœsophage.
- ces tumeurs ont une très importante lymphophilie avec une évolution locale responsable de la plupart des décès. Cinq à 10% des malades ont des métastases lors du diagnostic.
3. La classification TNM
Elle nécessite une échoendoscopie ou, à défaut, une fibroscopie et un scanner thoracique.
On distingue quatre segments :
- cervical, de 15 à 18 cm des arcades dentaires (AD),
- thoracique 1/3 supérieur, jusqu'à la carène, à 24 cm des AD,
- thoracique 1/3 moyen, jusqu'à 32 cm des AD,
- thoracique 1/3 inférieur, jusqu'à la jonction œsogastrique à 40 cm des AD.
4. Le pronostic
La survie globale avec les thérapeutiques conventionnelles est de 3 à 5% à 5 ans.
La survie à 5 ans chez les patients opérés est de 7% à 19 % suivant les études.
Les méthodes thérapeutiques
1. l'opérabilité
Elle nécessite un bilan du terrain, surtout cardiorespiratoire, hépatique, rénal et nutritif, et une recherche systématique d'un second cancer des voies aérodigestives supérieures par panendoscopie sous anesthésie générale.
2. la résécabilité
La résécabilité ne se discute que chez un patient opérable et en l'absence de métastases à distance (TDM thoraco-abdominal systématique).
Les limites absolues de la résécabilité sont l'envahissement prouvé de l'arbre trachéobronchique, l'atteinte des gros vaisseaux du médiastin et l'atteinte du rachis.
3. la chirurgie
La chirurgie recourt de préférence à l'œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et remplacement par gastroplastie, ou, plus rarement, à la coloplastie en un temps.
La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice ; elle n'est possible que chez environ 12 à 25%
des patients.
4. la chimioradiothérapie
C'est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Les modalités d'application (dose totale 40 à 60 Gy), fractionnement (traitement continu ou en séries) et chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine, hydroxyurée, mitomycine C…) dépendent aussi du terrain.
La radiothérapie ou la chimioradiothérapie adjuvantes ou néo-adjuvantes ne sont pas des traitements standard.
5. la chimiothérapie
Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.
Les protocoles de référence :
- 5-FU + cisplatine avec 30 à 41% de réponse, une durée de réponse de 8 mois, une survie de 38 % à 50 % à 1 an.
- Alternative : cisplatine + vinorelbineLa chimiothérapie par 5-FU-cisplatine peut être recommandée en néo-adjuvant (option) pour les patients opérables.
6. le traitement symptomatique
Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d'un traitement non chirurgical.
La jéjunostomie ou la gastrostomie sont des moyens palliatifs très efficaces mais la seconde est à éviter si un projet d'exérèse est retenu car elle rend plus difficile la gastroplastie de remplacement.
La stratégie thérapeutique
Elle dépend autant du stade anatomo-clinique que de l'état général du patient.
1. le patient opérable porteur d'une tumeur résécable :
La résection chirurgicale est le traitement standard.
Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être recommandée surtout pour les adénocarcinomes suite à la dernière publication du MRC (Lancet 2002, 359 : 1727-33). Dans cette étude qui compare l'amélioration de la survie par 2 cycles de 5FU-platine pré-opératoires chez les patients opérables d'emblée par rapport à la chirurgie seule, l'analyse statistique a montré une survie globale significativement supérieure avec chimiothérapie adjuvante quand on considère le groupe adénocarcinomes + cancers épidermoïdes. Cependant, l'analyse de chaque sous-groupe ne fait apparaître une différence significative que pour celui des adénocarcinomes. D'autres études antérieures avaient apporté des résultats contradictoires.
Le patient peut également être inclus dans des essais thérapeutiques, soit de traitement adjuvant soit de traitement néo-adjuvant par radiochimiothérapie.
2. les maladies localement avancées
Ce sont des tumeurs non résécables non métastatiques ou des petites tumeurs chez des patients inopérables mais ayant un état général suffisant.
La chimioradiothérapie est le traitement de référence.
3. les autres patients (inopérables ou porteurs de tumeurs non résécables)
Le traitement doit tenir compte de la gène fonctionnelle, de l'état général, du statut métastatique.
Quatre alternatives sont possibles :
- prothèse,
- gastro-ou jéjunostomie,
- radiothérapie ou chimioradiothérapie palliative,
- chimiothérapie.
Les protocoles
1. Les patients opérables
2. Patients métastatiques
