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Métastases cérébrales des tumeurs solides

• Généralités
• Stratégie thérapeutique

Généralités
1. Epidémiologie

- 20% des tumeurs solides se compliquent de métastase(s) cérébrale(s) symptomatique(s).
- 50% des métastases cérébrales symptomatiques sont multiples.
- Cause du décès dans 40% des cas.

2. Anatomie pathologique

Devant des métastases cérébrales révélatrices, les tumeurs primitives le plus fréquemment retrouvées sont des cancers de :

- Bronche (40%)
- Sein (20%)
- Mélanome (10%)
- Tube digestif (10%)

3. Pronostic

Meilleur pronostic critères du RTOG :

- bon indice de performance
- tumeur primitive contrôlée
- métastase cérébrale isolée ou peu nombreuse (n < 3)
- âge inférieur à 60 ans.

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Stratégie thérapeutique
1. Traitement corticoïde

Il améliore les symptômes chez 70 à 80% des patients dès la première semaine. La dose doit être réduite au plus vite à la plus faible dose efficace.

2. Traitement hypocoagulant

Les tumeurs intracérébrales sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (environ 1 sur 3).
Un traitement hypocoagulant prophylactique n'augmente pas le risque d'hémorragie intracérébrale.
Il est indiqué en l'absence des contre-indications générales habituelles.

3. Traitement antiépileptique

Il n'est pas indiqué chez un patient qui n'a pas présenté de crise épileptique, sauf en cas de métastases d'un mélanome malin (risque épileptique supérieur à 50%), et de métastases corticales.

4. Traitements antitumoraux

4.1. Métastases cérébrales multiples

Le but du traitement est palliatif.
Une radiothérapie de l'encéphale améliore l'état fonctionnel chez 55% des patients dès la 2ème semaine.
L'amélioration fonctionnelle est accélérée par un traitement corticoïde.
Survie médiane : 4 à 8 mois.

Traitement de référence :

Radiothérapie de l'encéphale in toto
- 2 faisceaux latéraux
- 30 Gy en 10 fractions et 12 jours.

Option :

20 Gy en 5 fractions et 5 jours (sujets à l'état général précaire ou difficiles à transporter)
Un complément focalisé de radiothérapie peut être indiqué sur des lésions résiduelles

4.2. Métastase cérébrale unique ou métastases peu nombreuses (n<3)

Chez les patients qui remplissent les critères du RTOG (cf. ci-dessus), le traitement peut prétendre augmenter le temps de survie en indépendance fonctionnelle, et réduire le risque de décès par une complication neurologique.
20 % des patients survivent plus d'un an.
Une confirmation histologique est indispensable.

Traitement loco-régional :

- Métastase unique de moins de 10 cm³ accessible à une résection complète.

Traitement de référence :

Résection suivie d'une irradiation de l'encéphale in toto.

Option :

Irradiation stéréotaxique (séance unique : radiochirurgie) et irradiation de l'encéphale in toto (résultats jugés comparables à ceux de la chirurgie).

Autres cas de figure : discussion multidisciplinaire, au cas par cas.

4.3. Rôle des traitements par voie générale

Des réponses de métastases cérébrales à un traitement par voie générale ont été observées dans les situations suivantes :

- Cancer bronchique à petites cellules : platine - VP16
- Cancer du sein : FAC, CMF, cisplatine - VP16, thiotépa, tamoxifène
- Mélanome malin : fotémustine, témozolomide
- Cancer bronchique non à petites cellules : platine - VP16, gemcitabine.

Dans ces situations un traitement par voie générale, associé au traitement loco-régional, est une option à discuter au cas par cas, notamment chez les patients qui ont les critères de pronostic favorable (cf. ci-dessus).

4.4. Cas particulier des tumeurs germinales métastasées du cerveau

Bilan :

- ß-HCG et a-foeto-protéine dans le LCR
- IRM

Survie prolongée dans environ 20 % des cas.

Etapes du traitement :

- Chimiothérapie (comprenant du cisplatine) : 3 ou 4 cycles
- Radiothérapie encéphalique : 30 Gy (à 45 Gy); complément sur un volume réduit : 10 Gy.