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Généralités
1. l'épidémiologie

Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarcinomes.

Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé.

La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d'une grossesse normale ou extra-utérine voire d'une interruption thérapeutique de grossesse ou d'une fausse-couche spontanée.

Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud.

Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans.

Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive.

2. l'anatomopathologie

On distingue 4 entités distinctes :

3. la cytogénétique

Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle.

Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel.

4. diagnostic

Les éléments d'orientation sont :

Les éléments de confirmation sont :

A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %). En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de ßHCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale).

Au décours :

Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance.

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Le choriocarcinome

Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %.

Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d'insuffisance respiratoire aiguë.

Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L' atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare.

Le Charing-Cross Hospital a établi un score pronostic :

Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé.

La classification est peu utilisée :

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Le traitement
1. la mole hydatiforme

Le premier temps est un curetage complet de l'utérus. Il doit être suivi de méthotrexate si l'HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur.

2. la chimiothérapie du choriocarcinome

L'axe directeur est d'évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d'utiliser la chimiothérapie et d'avoir recours à la chirurgie
en cas de môle plus invasive, et enfin d'adapter la chimiothérapie au score pronostic.

En présence d'un faible risque, on utilise une monochimiothérapie :

En présence d'un risque intermédiaire ou d'un haut risque, le schéma classique est EMACO J1-J21 :

EMA

CO

Les chimiothérapies de sauvetage en cas d'échec sont :

3. Le traitement des métastases cérébrales

Celui-ci comprend une irradiation cérébrale de 30 Gy en 10 fractions.

4. Les métastases pulmonaires

Elles peuvent être opérées, seulement enl'absence de normalisation de l'HCG.

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