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Généralités
1. L'épidémiologie
En Europe, l'incidence est de 2 à 5/100 000 par an. Quatre à 9 fois plus fréquent chez l'homme. La cirrhose est présente dans au moins 85 % des cas.
En France, l'alcool est mis en cause dans 60% des carcinomes hépatocellulaires.
2. l'anatomopathologie
Le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose.
Plus rares, le carcinome hépato-cellulaire sur foie sain, le carcinome fibrolamellaire, l'hépatocholangiocarcinome.
3. La classification
Classification de Child-Pugh (= évaluation de la sévérité de la maladie hépatique)
1.point 2.points 3.points ascite absente modérée abondante encéphalopathie absente obnubilation coma TP > 50% 40-50 % < 40 % Bilirubine < 35 umol/l 35-50 > 50 Albumine > 35 g/l 28-35 < 28 Child A : total 5 à 6 points
Child B : total 7 à 9 points
Child C : total 10 à 15 points.La classification TNM (peu utilisée)
L'appréciation de la gravité de la cirrhose sous-jacente fait appel à la classification de Child-Pugh.
4. Le pronostic
La survie à 5 ans en cas de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose est inférieure à 5%. Elle est de 20 à 50 % à 2 ans.
En cas de carcinome hépatocellulaire sur foie sain et de carcinome fibrolamellaire (survenant le plus souvent sur foie sain), la survie est de 30 à 40 %.
Les méthodes thérapeutiques
Pour le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose :
1. La résection chirurgicale
Traitement de choix pour le carcinome hépatocellulaire développé sur foie non cirrhotique (quelle que soit la taille de la tumeur), elle est réalisable dans environ 10 % des cas.
Les critères de résécabilité sont :- une absence de métastase,
- l'absence d'envahissement portal tronculaire macroscopique,
- une fonction hépatique compatible avec l'importance de l'hépatectomie à réaliser (Child A, bilirubine normale)
- Absence d'hypertension portale (HTP) (gradient sus-hépatique < 10 mm Hg, plaquettes > 105, pas de varices oesophagiennes) et de cytolyse (ASAT < 2N) si une résection majeure est prévue (plus de 3 segments) et si la cirrhose a été histologiquement prouvée.La mortalité opératoire est de 3 à 5 %. La survie globale à 5 ans d'environ 40 % (jusqu'à 70 % si bilirubinémie normale et en l'absence d'hypertension portale). La récidive avoisine 50 % à 3 ans et 70-75 % à 5 ans
2. La transplantation hépatique (THO)
En raison de la pénurie de greffons, elle n'est réservée qu'à un petit nombre de malades. Les indications actuelles sont classiquement restreintes à une tumeur unique de moins de 5 cm ou 3 tumeurs de moins de 3 cm (et à discuter si la taille est entre 5 et 7cm, ou si la tumeur est multifocale). Un essai randomisé est en cours versus la résection si le malade est opérable. La survie avoisine 75 % à 5 ans avec une incidence de récidive inférieure à 15 %.
La transplantation pose des problèmes de coût, d'immunosuppression et de pénurie de greffon.
Si le terrain et la fonction hépatocellulaire le permettent, une chimioembolisation est proposée (2 séances à 2 mois d'intervalle) et le patient est inscrit sur la liste de THO. Les lésions sont reévaluées à 3 mois du traitement puis tous les 3 mois par scanner hélicoïdal.
L'indication de THO est rediscutée, et l'inscription sur la liste de THO est maintenue en cas de stabilité des lésions ou de diminution du nombre ou de la taille de (des) la tumeur(s). Le patient est exclu en cas de progression.
3. L'alcoolisation échoguidée percutanée
C'est une alternative à la chirurgie pour les tumeurs localisées avec une réponse complète chez environ 70 % des patients présentant un nodule de moins de 30 mm et une survie de 50 % à 5 ans chez les patients ayant un Score de Child A.
Plusieurs séances (3 à 6 séances à 8 ou 15 jours d'intervalle) sont habituellement nécessaires pour obtenir une nécrose complète de la tumeur.
Contre-indications: troubles de l'hémostase sévères (TP < 50 %, plaquettes < 50 000), ascite abondante, tumeur volumineuse (plus de 5 cm) ou plus de deux tumeurs (de plus de 3 cm chacune).
4. L'injection percutanée d'acide acétique
C'est une injection intratumorale percutanée d'un mélange d'acide acétique à 50 % et d'un produit de contraste (iohexol 300) sous scanner, renouvelée si persiste à 3 mois une activité vasculaire au niveau de la lésion.
C'est une alternative possible à la chirurgie pour les tumeurs localisées si la fonction hépatocellulaire est incompatible avec une résection hépatique ou s'il existe une HTP (varices œsophagiennes, thrombopénie < 100 000
plaquettes /ml, ou gradient de pression veineuse sus-hépatique supérieur à 11 mm Hg).Les contre-indications et résultats sont comparables à ceux de l'alcoolisation.
5. La radiofréquence par voie percutanée
Cette technique (ainsi que l'injection percutanée d'agent nécrosant) est un traitement de choix pour les récidives survenant après chirurgie.
Elle semble donner des résultats similaires à l'injection percutanée d'un agent nécrosant en 1 à 2 séances pour le traitement de tumeurs de moins de 40 mm, mais environ 12 % de complications sévères et un risque encore mal évalué d'essaimage sur le trajet de ponction.
Contre-indications : troubles de la coagulation, tumeur localisée à proximité des voies biliaires, présence d'une ascite et, actuellement, patients en attente de THO ou ayant une tumeur sous-capsulaire (risque potentiel d'essaimage).
6. La chimio-embolisation
Il s'agit de l'injection intra-artérielle d'une émulsion de lipiodol ultrafluide (10 ml de produit de contraste et 10 ml de lipiodol) et d'une drogue cytotoxique (cisplatine 1,5 à 2 mg/kg ou adriamycine 50 mg/m2). L'embolisation qui suit l'injection est habituellement réalisée avec des fragments de Spongel.
Malgré plusieurs essais randomisés en défaveur de ce traitement, deux études randomisées récentes et une méta-analyse ont suggéré que la chimio-embolisation (mais pas l'embolisation seule) pourrait apporter un bénéfice en terme de survie des patients à 2 ans. Il est possible que ce bénéfice ne concerne qu'un groupe de patients qu'aucun critère ne permet actuellement de sélectionner. Un score de Child A et une extension tumorale limitée (Okuda I) pourraient être des facteurs cliniques significativement associés à la survie.
Contre-indications principales : thrombose portale tronculaire ou inversion du flux portal, décompensation de la maladie hépatique (Child supérieur à B), volume tumoral supérieure à 50 % du volume du foie), insuffisance rénale, allergie à l'iode.
7. La radiothérapie in situ (injection intra-artérielle de lipiodol radioactif ou Lipiocis?)
Elle pourrait augmenter la survie des patients avec CHC non résécable et thrombose portale mais avec un bénéfice clinique en terme de gain de survie faible (une étude randomisée).
Elle pourrait, en traitement adjuvant après résection hépatique d'un CHC, augmenter la survie et diminuer l'incidence des récidives (autre étude qui n'a concerné que les tumeurs développées sur des cirrhoses liées au virus B et mérite confirmation pour d'autres étiologies de maladies chroniques du foie).
8. La chimiothérapie systémique
Il n'y a pas de bénéfice thérapeutique démontré, mais des études récentes suggèrent une certaine efficacité notamment en périopératoire.
La monochimiothérapie par cisplatine ou adriamycine donne des taux de réponse inférieurs à 10%.
Il n'existe pas de polychimiothérapie efficace (réponse objective = 20 %).
9. L'hormonothérapie
Il n'y a pas de bénéfice thérapeutique démontré en termes de réponse tumorale ou de survie pour le tamoxifène ou les antiandrogènes.
Ce traitement peut cependant être proposé (40 mg / j) en association avec une HBPM à titre de placebo en fonction de la demande formulée par le patient.
10. Les méthodes diverses à l'étude
Analogues de la somatostatine, radiothérapie externe (irradiation protonique), immunothérapie, thérapie génique, cryothérapie, analogue de la vitamine D.
La stratégie thérapeutique
1. Le carcinome hépato-cellulaire sur foie sain, le carcinome fibrolamellaire
Le traitement est la chirurgie d'exérèse si elle est possible.
2. Le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose non métastatique
Chaque dossier de patient est discuté au cours d'un comité hebdomadaire multidisciplinaire (le jeudi de 16 h à 17 h 15 à l'amphithéâtre de Radiologie à Saint-Antoine) :
- pour le carcinome hépatocellulaire sur foie sain ou le carcinome fibrolamellaire, le traitement est l'exérèse chirurgicale si elle est possible.
- pour le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose, l'attitude thérapeutique est modulable en fonction de l'âge, du terrain, de la fonction hépatique, de l'existence d'une hypertension portale, de l'activité de la maladie hépatique
sous-jacente, de la taille, du nombre et de la localisation des lésions.
3 carcinome hépato-cellulaire métastatique
Traitement hormonal ou symptomatique ou chimiothérapie (protocole)
4. Approches thérapeutiques prophylactiques
Aucun traitement n'a fait preuve de son efficacité.
Des résultats prometteurs ont été obtenus avec l'interféron-alpha et l'interféron-béta, avec un dérivé acyclique de l'acide rétinoïque, l'acide polyprénoïque (non disponible en France), et, plus récemment, avec le lipiodol marqué à l'iode-131 (Lipiocis®) en prophylaxie secondaire (3 études en cours ou à venir). Un analogue de la Vitamine D (Séocalcitol®) est également à l'étude.
Il n'y a pas de bénéfice en termes de survie et de récidive de la chimioembolisation intra-artérielle préopératoire ou de la chimiothérapie systémique en période post-opératoire, ni de bénéfice démontré de la chimiothérapie intra-artérielle adjuvante.