 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||
Généralités
1. L'épidémiologie
L' incidence est stable après une forte diminution
depuis le début du siècle.La fréquence des cancers du cardia est en augmentation.
L'incidence annuelle en France est de 7 000 à
8 000 nouveaux cas par an.Les facteurs de risque sont :
- nutritionnels : l' alimentation salée, la consommation de nitrates, la faible consommation de vitamines A et C,
- sociaux : le bas niveau socio-économique,
- environnementaux : le tabac,
- médicaux : les antécédents de chirurgie gastrique, l'atrophie gastrique, la gastrite, helicobacter pylori,
- familiaux dans certains cas.
2. l'anatomopathologie
Il s' agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas.
On utilise la classification histopronostique de Lauren qui distingue :
- les formes intestinales (plutôt bien différenciées),
- les formes diffuses (plutôt mal différenciées, invasives, avec peu de cohésion cellulaire ou à cellules indépendantes).
3. La classification
4. Le pronostic
Toutes formes confondues, la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans. Dans les stades T1-2 N0 M0, elle est de 75 % à 5 ans, dans les stades T1-2 N1 M0 de 30 % à 5 ans.
La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n'excédant pas 30 % (15% ou moins pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5%.
Les méthodes thérapeutiques
1. La chirurgie
C'est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50% des patients.
2. La radio-chimiothérapie
Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables.
Combinée à la chimiothérapie, elle améliore la survie en situation adjuvante.
3 La chimiothérapie
En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées).
En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces. La chimiothérapie systémique, associée à une radiochimiothérapie est le traitement standard en adjuvant.
La chimiothérapie préopératoire est réalisable pour des tumeurs résécables d'emblée mais surtout pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure.
Les drogues permettant d'obtenir au moins 10% de réponse sont le cisplatine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l' hydroxyurée, le docetaxel.
La stratégie thérapeutique
Pour les formes localisées, la stratégie thérapeutique commence par la chirurgie. Une chimiothérapie systémique (LV5-FU2 ou LV5-FU2 simplifié) et une radiochimiothérapie (LV5-FU2 ou 5-FU2 en perfusion continue) doivent être proposées dans les formes avec atteinte ganglionnaire.
Pour les formes métastatiques, le traitement est la chimiothérapie. Il n'y a pas d'indication à la chirurgie sauf cas exceptionnels, comme la chirurgie d'hémostase.
Les protocoles standard des chimiothérapies sont :
- ECF : épirubicine, cisplatine, 5-FU,
- CHAFF : hydroxyurée, acide folinique, 5-FU, cisplatine
- LV5-FU2 simplifié + cisplatine
- MitCCF : mitomycine C, cisplatine, 5-FU,
- Le protocole FOLFIRI, ayant donné de bons résultats en phase II, puis en phase III, peut être discuté (hors AMM).
- Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 11 mois en cas de maladie métastatique.
- La comparaison des traitements montre que les FAMTX, cisplatine-5-FU, PELF sont supérieurs au FAM, que le FAMTX est équivalent à l' EAP, au cisplatine-5-FU, ou à l'ELF. Enfin, l'ECF est supérieur au FAMTX.
Les essais thérapeutiques
Cancers de l'estomac métastatiques
