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Carcinomes infiltrants du col utérin

• Généralités
• Les indications thérapeutiques

Généralités

1. L'épidémiologie

L'incidence des cancers du col utérin est de 10,3 pour 100 000. La pratique régulière, systématique, d'un frottis cervical est un moyen de dépistage efficace des lésions précancéreuses que sont les néoplasies intraépithéliales cervicales, ainsi qu'un moyen de diagnostic précoce des formes infiltrantes à un stade limité.

2. L'anatomopathologie

Il existe plusieurs formes histologiques de cancer du col utérin :

- carcinome épidermoïde ( 90 %),
- carcinome verruqueux ,
- adénocarcinome cylindrique, ou muco-secrétant (10 %),
- cystadénocarcinome,
- carcinome adénosquameux,
- carcinome à cellules claires (mésonéphrotique),
- carcinome à petites cellules,
- carcinome basaloïde.

3. La Classification (FIGO 1995)

Les carcinomes infiltrants du col utérin sont divisés en 4 stades :

Stade I : carcinome limité au col de l'utérus (L'extension au corps utérin n'est pas prise en compte.)
IA:	carcinome invasif diagnostiqué uniquement par l'examen microscopique IA1 : invasion du stroma < 3mm de profondeur, extension en surface < 7mm IA2 : invasion du stroma > 3mm, et < 5mm et d'extension en surface
IB:	lésion visible à l'oeil ou plus étendue que IA2 IB1 : < 4cm dans sa plus grande dimension IB2 : > 4cm dans sa plus grande dimension
Stade II : tumeur s'étendant au-delà de l'utérus, mais sans envahir la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin
IIA:	absence d'envahissement des paramètres
IIB:	envahissement des paramètres, sans envahissement de la paroi pelvienne
Stade III : tumeur s'étendant à la paroi du pelvis et/ou envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou entraînant une hydronéphrose ou une insuffisance rénale
IIIA:	envahissement du tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne
IIIB:	extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou insuffisance rénale
Stade IVA : tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s'étendant au-delà du petit bassin
Stade IVB : métastases à distance

Pour les stades IIB, on peut ajouter une sous-classification d'intérêt chirurgical, qui oppose un stade IIB proximal, avec infiltration des deux tiers proximaux du paramètre, à un stade IIB distal, avec infiltration du tiers distal. Habituellement un stade IIB distal est considéré comme non résécable d'emblée.

4. Le pronostic

Le pronostic dépend des éléments suivants :

- le stade FIGO,
- le volume tumoral cervical,
- l'existence ou non d'un envahissement ganglionnaire à l'examen histologique,
- la différenciation histologique,
- l'existence ou non d'embols tumoraux intra vasculaires.

La survie à 5 ans est de :

- stades IB et IIA : 75 à 90 %
- stades IB et IIA N+ (envahissement ganglionnaire prouvé): 50 à 60 %
- stades IIB et IIIA : 60 à 65 %
- stade IIIB : 25 à 45 %
- stade IVA : 5-10 %

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Les indications thérapeutiques

Le traitement d'un carcinome infiltrant du col utérin est déterminé par le stade FIGO.

L'indication d'un curage ganglionnaire lombo-aortique, ou d'une irradiation externe lombo-aortique, est à discuter en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque primitif.

Dans les stades IB2, IIA, et IIB proximal de gros volume (> 4 cm de diamètre) : curage ganglionnaire lombo-aortique et pelvien per coelioscopique rétro-péritonéal chaque fois que possible.

Les indications sont schématiquement les suivantes (LHCE: lymphadénocolpo-hystérectomie élargie):

Stade IA

- Stade IA1 sans embols tumoraux intra vasculaires : conisation, avec une recoupe saine de plus de 5 mm d'épaisseur.

- Stade IA1 avec embols tumoraux intravasculaires et stade IA2 : lymphadénocolpo-hystérectomie élargie (LCHE)

Stades IB, IIA et IIB proximal

- Stades IB1, IIA et IIB proximal de petit volume (col utérin de moins de 4 cm de diamètre):

- Stade IB1 de moins de 2 cm : curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire (60 Gy), suivie 6 semaines plus tard d'une LCHE. Le traitement est précédé d'une transposition ovarienne si la patiente a moins de 40 ans et/ou pourrait encore vouloir avoir des enfants.

- Stades IB1, IIA et IIB proximal de plus de 2 cm et moins de 4 cm de diamètre: LCHE première, suivie 6 semaines plus tard, soit d'une curiethérapie vaginale, en l'absence de facteur de moins bon pronostic, soit d'une irradiation externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, en cas de recoupe vaginale ou paramétriale positive, ou en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque externe ou primitif (avec dans ce cas un complément iliaque dans les zones d'extension ganglionnaire de 10 Gy), avec chimiothérapie concomitante par cisplatine hebdomadaire, suivie d'une curiethérapie vaginale de 20 Gy, après un délai de 2 semaines.

- Stade IB2, stade IIA et IIB proximal de gros volume, c'est-à-dire de plus de 4 cm de diamètre avec coeliochirurgie ganglionnaire première indemne d'envahissement ganglionnaire histologique :

1. association radiothérapie-chimiothérapie concomitante première :

- irradiation externe pelvienne de 40 Gy en 4,5 semaines
- deux cycles de chimiothérapie, comprenant du 5-fluorouracile en perfusion intraveineuse continue, 800 mg/m²/jour, de J1 à 4 et de J22 à 25, et du cisplatine, 25 mg/m²/jour, J1 à 4 et J22 à 25 de la radiothérapie.

2. curiethérapie utéro-vaginale pré-opératoire de 20 Gy, à bas débit de dose, en cas de possibilité de cathétérisme endocervical.

3. LCHE après un délai de 5 semaines (suivie elle-même, 6 semaines plus tard, d'une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy en cas d'impossibilité de curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire).

- Stade IB, IIA ou IIB proximal non opérable pour des raisons médicales, ou refus par la patiente de tout acte chirurgical ou forme IB2, IIA-B inguinal de gros volume avec envahissement ganglionnaire histologique après coeliochirurgie ganglionnaire première :

1. radiothérapie externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre.
2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne.
3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines.

Stade IIB distal, stades IIIA et B, stade IVA :

1. radiothérapie externe pelvienne de 45 à 50 Gy, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre.
2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne.
3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines.

Une pelvectomie antérieure et/ou postérieure peut avoir une indication dans le rare stade IVA à développement antérieur ou postérieur sans extension paramétriale importante, ni ganglionnaire.

Stade IVB

Le traitement, palliatif, est à discuter au cas par cas: traitements symptomatiques toujours, chimiothérapie parfois, radiothérapie localisée dans certains cas.