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Titre de l'étude
ETUDE RANDOMISEE D'UNE CHIMIORADIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE VERSUS CHIRURGIE SEULE DANS LES CANCERS DE L'OESOPHAGE THORACIQUE JUGES RESECABLES - D99-1
Plan de l'étude
Etude inter-groupe :
FFCD, FNCLCC, Gercor, EORTC, GEEMO, SFRO
avec la participation du Club Français d'Echoendoscopie Digestive (CFED)
Promoteur
CHU Lille, 2 Avenue Oscar Lambert, 59037 LILLE Cedex
Contact Délégation Recherche : B. TOURVIELLE
Tel : 03 20 44 54 43
Coordinateur et co-coordinateur
Coordinateur :
JP. TRIBOULET Service Chirurgie
CHU Lilli - 2, Avenue Oscar Lambert, 59037 LILLE Cedex tel : 03 20 44 46 39
Co-coordinateur :
JF SEITZ Service de Gastro-Entérologie
Institut Paoli Calmettes - 232 Bd Saint Marguerite, 13273 MARSEILLES Cedex
Comité de pilotage
- JP TRIBOULET (FFCD), investigateur principal
- JF SEITZ (FFCD, FNCLCC)
- JF BOSSET (EORTC, FFCD)
- G GANEM (Gercor)
- J BAULIEUX (GEEMO)
- F MORNEX (SFRO)
- M GIOVANNINI (CFED)
Comité de rédaction
- L BEDENNE (Dijon)
- O BOUCHE (Reims)
- JF BOSSET (Besançon)
- T CONROY (Nancy)
- A DABAN (Poitiers)
- G GANEM (Le Mans)
- M GIGNOUX (Caen)
- M GIOVANNINI (Marseilles)
- P LOZAC'H (Brest)
- E LETEURTRE (Lille)
- P MAINGON (Dijon)
- C MILAN (Dijon)
- F MORNEX (Lyon)
- M RESBEUT (Marseille)
- JF SEITZ (Marseille)
- E TIRET (Paris)
- P THOMAS (Marseille)
- JP TRIBOULET (Lille)
Randomisation
Centre de Randomisation de la FFCD, Faculté de Médecine de Dijon
BP 87900-21079 DIJON CEDEX
Tel : 03 80 66 80 13 ; Fax : 03 80 38 18 41
Gestion des données et analyse statistique
- C MILAN (FFCD)
- M VAN GLABBEKE (EORTC)
Rationnel
L'exérèse chirurgicale reste le traitement standard des formes localisées des cancers de l'oesophage, même si les chances de guérison n'excèdent pas 20% dans la plupart des séries publiées.
La radio-chimiothérapie concomitante (RCC) préopératoire est l'approche la plus prometteuse pour améliorer les résultats de la chirurgie. Pourtant, la preuve de son efficacité sur la survie reste à faire, dans les cancers épidermoïdes de l'oesophage et à confirmer dans les adénocarcinomes : l'essai FFCD 8805 EORTC 40881 (31) qui a porté sur 297 cancers épidermoïdes de l'oesophage thoracique utilisant CISPLATYL et radiothérapie concentrée split course (2 séries de 18,5 Gy/5F) montre une amélioration de la survie sans maladie pour le traitement combiné (p=0,003), mais pas d'amélioration de la survie globale du fait d'une surmortalité opératoire dans le groupe combiné (12,6 vs 3,6% ; p=0,012) ; ces résultats négatifs pourraient s'expliquer par un traitement d'induction non optimal sur le plan carcinologique (pas de 5-FU continu, traitement séquentiel et non concomitant) et trop toxique, notamment sur le plan pulmonaire (radiothérapie concentrée split-course délivrant de très fortes doses par fraction).
Objectifs de l'étude
- principal :
survie globale (+15% à 3 ans)
- secondaires :
survie sans rechute
mortalité opératoire, mobidité,
résécabilité,...
valider des facteurs pronostiques pour la survie et/ou pour l'efficacité du traitement néoadjuvant (EUS, p53,...)
Critères d'éligibilité
Critères d'inclusion :
- patient(e) porteur d'un cancer épidermoïde ou d'un adénocarcinome de l'oesophage thoracique de stade I et II en tomodensitométrie (31) :
masse tumorale<=3 cm de diamètre, sans signes d'invasion médiastinale, (ctT1,2-NO,16MO),
masse tumorale >3 cm de diamètre, sans signes d'invasion médiastinale, sans adénopathie >1 cm (ct T3-NO,-MO),
maladie jugée résécable à intention curative,
âge<75 ans,
OMS 0 ou 1 (annexe 2),
patient capable de recevoir l'un ou l'autre traitement,
patient informé des modalités de l'étude et ayant donné son consentement écrit,
patient pouvant être suivi.
Bilan avant traitement
Clinique :
- poids habituel, poids actuel, taille, surface corporelle,
- état général OMS, dysphagie (classification d'Atkinson)(2)
Tumeur :
- endoscopie oesophagienne + biopsies,
- Scanner thoraco-abdominal, avec diamètre tumoral, existence de ganglions >10 mm
- échoendoscopie : usT et épaisseur tumorale maximum, usN et nombre de ganglions d'aspect pathologique,
- Transit oesophagien
Echographie cervicale (optionnelle)
Cliché thoracique
Fibroscopie bronchique
Examen ORL
EFR
ECG
Scintigraphie osseuse (si symptômes d'appel)
Stratification et randomisation
Stratification :
- centre
- histologie (carcinome épidermoïde vs adénocarcinome vs carcinome indifférencié)
- stade ct TNM (I vs IIA vs IIB),
- siège (pole sup.sus ou sous carinaire)
Randomisation :
- BRAS A : CHIMIORADIOTHERAPIE SUIVIE DE CHIRURGIE
- BRAS B : CHIRURGIE SEULE
La randomisation sera réalisée par le secrétariat de la FFCD à Dijon, les jours ouvrables de 8 h à 18 h, par téléphone (03 80 66 80 13) et/ou par fax (03 80 38 18 41) après vérification des critères d'inclusion et stratification.
Conduite du traitement
BRAS A : CHIMIORADIOTHERAPIE SUIVIE DE CHIRURGIE
- 45Gy/25F/5 semaines (accélérateur de haute énergie, scanner de dosimétrie champs Antéro-Postérieurs privilégiés jusqu'à la dose moelle de 40Gy)
- 2 cures de chimiothérapie concomitante à la semaine 1 et 5
. 5FU continu : 800mg/m2/j J1-J4
. CDDP : 75mg/m2 J1, ou J2, ou 15mg/m2/j de J1 à J5
- la chirurgie :
. délai : 4-8 semaines après la fin de la RCC
. technique : la même que dans le bras B
BRAS B : CHIRURGIE SEULE
Exérèse par voie transthoracique en un temps avec curage deux champs (abdominal et thoracique) sans curage cervical de principe.
Considérations statistiques
avec alpha = 0,05 - test bilatéral - beta=0,20 - 36 mois d'inclusion, 1 an suivi minimum
NSN pour augmenter la survie à 3 ans de 35% à 50% : 190 x 2 = 380 patients