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Les Recommandations Thérapeutiques
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Le cancer de la vessie
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Généralités
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1. L’épidémiologie
Le cancer de la vessie représente 3,5 % des décès par cancer. L’age moyen est de 65 ans. Il touche 4 hommes pour 1 femme.
Les facteurs favorisants sont le tabac, les carcinogènes chimiques (dérivés de l’aniline, hydrocarbures polycycliques, dérivés industriels du tryptophane), les médicaments (phénacétine, cyclophosphamide).
La bilharziose urinaire chronique et le cancer épidermoïde de vessie sont à part.
2. l’anatomopathologie
Le carcinome transitionnel représente 90 % des cas, le carcinome épidermoïde 7 %. et les autres tumeurs (adénocarcinomes, sarcomes, lymphomes….) 3 %.
3. La classification TNM
Tis carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial
T2a Tumeur envahissant la musculeuse
T2a Musculeuse superficielle
T2b Musculeuse profonde
T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical
T3a Atteinte microscopique
T3b Atteinte macroscopique
T4 Invasion des viscères adjacents
T4a Prostate ou utérus ou vagin
T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale
Nx Absence de renseignements suffisants
N1 Envahissement d'un seul ganglion pelvien <2 cm de plus grand diamètre
N2 Envahissement d’un seul ganglion > 2 cm mais <5 cm ou plusieurs ganglions <5 cm
N3 Envahissement d’un ganglion > 5 cm
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastases à distance
4. Le pronostic
Les Facteurs pronostiques sont le stade T, la présence ou non d’un envahissement ganglionnaire, la présence ou non de métastases, le grade histologique, la présence ou non d’une hydronéphrose et la qualité de la résection transurétrale pour les patients traités par association radio-chimiothérapie.
La survie à 5 ans des formes localisées est de 60 % tous stades pT confondus, elle est comparable quel que soit le type de traitement local (chirurgie ou association radio -chimiothérapie). La survie des formes avec extension ganglionnaire pelvienne est de 5 à 25 % selon l’importance de l’atteinte ganglionnaire.
La survie à 5 ans est pratiquement nulle dans les formes métastatiques. Tous les décès sont observés dans les 2 ans suivant le diagnostic.
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Les méthodes thérapeutiques
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1. La chirurgie
Elle comprend :
- la résection endoscopique transurétrale,
- la cystectomie partielle pour les tumeurs infiltrantes uniques de petite taille siégeant sur la portion mobile de la vessie sans carcinome in situ associé et laissant la capacité vésicale post-chirurgicale suffisante.
- la cystectomie totale (prostatectomie chez l’homme, pelvectomie antérieure chez la femme), précédée d’un curage ganglionnaire obturateur, iliaque externe et hypogastrique avec examen histologique extemporané. Elle impose le drainage des urines par voie trans-intestinale type Bricker ou une entérocystoplastie type Camey ou une dérivation interne type Coffey.
2. La radiothérapie externe
Elle délivre par 4 faisceaux d’irradiation, 45 Gy dans le pelvis puis 20 Gy sur la loge vésicale, en 6 à 7 semaines.
La radiothérapie est également indiquée à titre antalgique sur des métastase(s) osseuse(s).
L’association radio chimiothérapie combine la radiothérapie et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU à visée de conservation d’organe dans le cadre de protocoles prospectifs, avec surveillance endoscopique régulière post-thérapeutique.
La curiethérapie vésicale est pratiquement abandonnée.
3. La chimiothérapie et l’immunothérapie
Le traitement endovésical comprend soit une immunothérapie par BCG (l’interféron alpha est à l’étude), soit une chimiothérapie par mitomycine C.
La chimiothérapie utilise le cisplatine, le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine, le paclitaxel et la gemcitabine.
Depuis l’abandon du MVAC, le protocole de référence est l’association gemcitabine et cisplatine, aussi actif et mieux toléré.
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La stratégie thérapeutique
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1. Les tumeurs superficielles pTa-pT1
Le traitement comprend la résection endoscopique. La chimiothérapie ou l’immunothérapie endo-vésicale sont indiqués en cas de récidive et/ou de papillomatose diffuse.
La surveillance de la cytologie urinaire et des cystoscopies de contrôle régulières sont nécessaires. Les récidives infiltrantes se voient dans 15 à 20 % des cas.
2. Les tumeurs infiltrantes
Si la tumeur est localisée, le traitement de référence est la cystectomie totale précédée d’un curage ganglionnaire, parfois la cystectomie partielle. L’alternative est un traitement conservateur par association radio chimiothérapie concomitantes avec vérification endoscopique et histologique à un niveau de dose de 45 Gy et cystectomie de rattrapage en cas de reliquat tumoral.
Les tumeurs avec extension ganglionnaire constituent une contre-indication habituelle de la cystectomie totale. Le traitement standard est la radiothérapie pelvienne et le traitement optionnel, probablement supérieur est l’association radio-chimiothérapie concomitantes.
Les tumeurs métastatiques sont traitées par chimiothérapie, de préférence cisplatine-gemcitabine, en fonction de l’âge et de la co-morbidité éventuelle (gemcitabine 1250 mg/m2 J1-J8, cisplatine 70 mg/m2 J1, cycle toutes les 3 semaines).
Le traitement local ne doit pas être négligé pour pallier aux symptômes invalidants, en règle la radiothérapie, parfois cystectomie « de propreté ».
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Les protocoles
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Epithliomas infiltrants de la vulve (c51)
Généralités
