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Le cancer de la prostate
Généralités
Les méthodes thérapeutiques
Les indications thérapeutiques
Protocoles
Généralités

1. L’épidémiologie

Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme en France et première cause après 70 ans (9 000 décès par an). Le risque est plus élevé chez les patients en hyper-oestrogénie (cirrhose) et chez les apparentés du premier degré d’un sujet atteint (RR 2 à 3).
Il faut souligner l’importance du dépistage par toucher rectal et dosage du PSA qui permet une réduction du taux de mortalité des groupes dépistés par rapport aux groupes contrôles.

2. L’anatomopathologie

Il s’agit d’un adénocarcinome dans plus de 95 % des cas.
Le score histologique de Gleason de 2 à 10 a une valeur pronostic (2 : différencié, 10 : indifférencié).

3. Les classifications TNM 1997 (et ancienne classification)

T1 Découverte histologique fortuite (TR non suspect)
T1a sur 5 % du tissu réséqué (stade A1)
T1b sur > 5 % du tissu réséqué (stade A2)
T1c biopsie à l’aiguille positive, effectuée devant un PSA élevé
T2 Tumeur limitée à la glande prostatique
T2a Tumeur envahissant un seul lobe (stade B1)
T2b Tumeur envahissant les deux lobes (stade B2)
T3 Tumeur extracapsulaire
T3a Extension extracapsulaire, uni ou bilatérale (stade C1)
T3b Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s) (stade C2)
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N0 pas d’atteinte ganglionnaire
N1 atteinte des ganglions régionaux
M0 pas de métastases à distance
M1 métastases à distance
M1a adénopathie(s) non régionales
M1b os
M1c autres localisations
La fréquence de l’extension ganglionnaire et métastatique est corrélée au stade T, au score de Gleason et au taux de PSA.

4. Le pronostic

Les facteurs pronostiques sont le stade TNM, le score de Gleason et l’hormonosensibilité Au stades T1 et T2, la survie est comparable à celle de a population générale du même âge, quel que soit le type de traitement local.
Au stade T3 (stade C), la survie est de 50 à 70 % à 10 ans, en fonction du stade N et du score de Gleason.
Dans les formes métastatiques, la médiane de survie chez les patients hormonosensibles est de 36 mois, et de 12 mois en cas d’hormonorésistance.
Les méthodes thérapeutiques

1. La chirurgie

L’intervention est la prostatectomie radicale par voie abdominale rétropubienne, parfois par voie périnéale, avec anastomose vésico-urétrale et respect du sphincter, précédée d’un curage ilio-obturateur, éventuellement sous coelioscopie. La présence d’un envahissement ganglionnaire doit faire récuser la prostatectomie.
Dans la mesure du possible, il faut préserver les bandelettes vasculonerveuses (parasympathique des nerfs érecteurs) en fonction de l’extension tumorale sans compromettre la qualité carcinologique de l’exérèse.
Les complications sont urinaires, incontinence dans 10 à 15% des cas, l’impuissance immédiate dans 70 à 100%, la sténose urétrale dans 5 à 15 %.
Le taux de PSA doit être nul après prostatectomie radicale, la persistance d’un taux résiduel signe la persistance de tissu prostatique.

2. Les radiations ionisantes

La radiothérapie externe délivre 45 Gy puis un complément de 20 Gy dans la loge prostatique (durée totale de 6 à 7 semaines). L’alternative est la radiothérapie conformationnelle avec repérage et dosimétrie scannographique puis mise en place de caches personnalisés. L’inclusion dans le champ d’irradiation de tout ou partie des vésicules séminales est fonction du stade T de la lésion.
Les complications sont la rectite radique,5 % des patients, la sténose urétrale, 5 à 10%), l’impuissance (comparable aux résultats de la chirurgie mais s’installant en 12 à 18 mois).
Le taux de PSA doit être inférieur à 2 ng/ml (voire nul pour certains) dans les 6 à 12 mois suivant la fin de l’irradiation.
La curiethérapie est peu pratiquée en France, elle s’adresse essentiellement aux sujets âgés ayant de petites lésions intra capsulaires.
La radiothérapie métabolique par strontium ou samarium est réalisable en présence de métastases osseuses diffuses.

3. L’hormonothérapie

La castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique par analogue de la LHRH, donnent des résultats identiques.
On peut parfois observer un phénomène de « Flare up », une élévation transitoire de LH et de testostérone durant les 15 premiers jours d’un traitement par analogues de la LHRH.
Les antiandrogènes, inhibiteurs compétitifs sur les cellules cibles peuvent être stéroïdiens, type acétate de cyprotérone, peu utilisé, dont les complications sont cardiovasculaires ou non stéroïdiens type flutamide, éventuellement couplés aux analogues de la LHRH et à l’aminogluthétimide pour un blocage androgénique complet.
Il faut aussi connaître le « withdrawal syndrom » qui est une amélioration clinique et biologique (PSA) à l’arrêt des antiandrogènes non stéroïdiens chez les patients devenus hormonorésistants.
Le diethylstilbestrol est moins utilisé en raison de son risque cardio-vasculaire.

4. La chimiothérapie

Elle est utilisée chez les patients devenus hormonorésistants ou hormorésistants d’emblée qui n’ont pas de contre-indications. Il n’y a pas de protocole de référence et l’évaluation des réponses est difficile. Les cytostatiques efficaces sont l’adriamycine, la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’estramustine. Les taux de réponses sont augmentés par les combinaisons, en particulier estramustine plus agent agissant sur les microtubules, vinblstine, vinorelbine, paclitaxel, docetaxel. Une autre association qui peut être utilisée est mitoxantrone plus prednisone.
Les indications thérapeutiques

1. Les formes localisées

Le traitement des tumeurs intracapsulaires (T1,T2) est habituellement une prostatectomie radicale précédée d’un curage ilioobturateur. Une radiothérapie post-opératoire de la loge prostatique (65 Gy) est proposée en cas de marges envahies.
L’alternative est la radiothérapie prostatique.
Il n’y a pas de consensus vrai pour les lésions T1a, le choix entre chirurgie ou surveillance simple doit tenir compte de l’âge et de la comorbidité.

Le traitement des tumeurs extracapsulaire (T3) comporte une radiothérapie pelvienne (limitée à la loge prostatique si le curage coelioscopique est négatif). Une hormonothérapie préalable de 3 à 4 mois par LHRH + antiandrogènes est en évaluation.

2. Les formes étendues

Les tumeurs hormonosensibles sont traitées par castration ± anti-androgènes en première ligne puis oestrogènes en deuxième ligne.
Les cancers hormonorésistants sont traités d’abord par un arrêt des anti-androgènes puis par chimiothérapie, si possible dans le cadre d’un essai.
La radiothérapie antalgique ou métabolique s’adresse aux localisations osseuses qui peuvent également être traitées par diphosphonates.
Un traitement local (RTU, radiothérapie) est nécessaire en cas de symptomatologie récidivante.

3. Les récidives locales après prostatectomie

Elles peuvent être traitées par radiothérapie de la loge prostatique.
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