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Le cancer de l'estomac
Généralités
Les méthodes thérapeutiques
La stratégie thérapeutique
Protocoles GERCOR
Généralités

1. L’épidémiologie

L’incidence est stable après une forte diminution depuis le début du siècle.
La fréquence des cancers du cardia est en augmentation.
L’incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nouveaux cas par an.
Les facteurs de risque sont :
- nutritionnels, l’alimentation salée, la consommation de nitrates, la faible consommation de vitamines A et C,
- sociaux, le bas niveau socio-économique,
- environnementaux, le tabac,
- médicaux, les antécédents de chirurgie gastrique, l’atrophie gastrique, la gastrite, l’helicobacter pylori,
- familiaux dans certains cas.

2. l’anatomopathologie

Il s’agit d’adénocarcinomes dans 95 % des cas.
On utilise la classification histopronostique de Lauren qui distingue :
- les formes intestinales (plutôt bien différenciées),
- les formes diffuses (plutôt mal différenciées, invasives, avec peu de cohésion cellulaire ou à cellules indépendantes).

3 La classification

T0 pas de tumeur
Tis tumeur in situ
T1 extension à la sous-muqueuse
T2 extension à la musculeuse
T3 extension à la séreuse
T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénales, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)
N0 pas de ganglion
N1 ganglions proximaux
N2 ganglions distaux
M0 pas de métastase
M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)

4 Le pronostic

Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans. Dans les stades T1-2 N0 M0, elle est de 75 % à 5 ans, dans les stades T1-2 N1 M0 de 30 % à 5 ans.
La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n'excédant pas 30 % (15 % ou moins pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5 %.
Les méthodes thérapeutiques

1 La chirurgie

C’est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50 % des patients.

2 La radio-chimiothérapie

Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables.
Elle améliore la survie après exérèse des tumeurs de l'estomac.

3 La chimiothérapie

En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées).
En traitement adjuvant, les études sont contradictoires, mais il n’y a pas d'essai avec cisplatine. Malgré l'absence de consensus, le pronostic peut et doit être amélioré par un traitement adjuvant «moderne», surtout pour les formes N+.
La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais surtout pour des maladies inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure.
Les drogues permettant d'obtenir au moins 10 % de réponse sont le cisplatine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l’hydroxyurée, le taxotère.
La stratégie thérapeutique

Pour les formes localisées, la stratégie thérapeutique commence par la chirurgie. On discute la chimiothérapie adjuvante si N+, et la radio-chimiothérapie.

Pour les formes métastatiques, le traitement est la chimiothérapie. Il n’y a pas d’indication à la chirurgie sauf cas exceptionnels, comme la chirurgie d’hémostase.

Les protocoles standards des chimiothérapie sont :
ECF, épirubicine, cisplatine, 5-FU
HLFP, hydroxyurée, acide folinique, 5-FU, cisplatine
MitCCF, mitomycine C, cisplatine, 5-FU

Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en cas de maladie métastatique.

La comparaison des traitements montre que les FAMTX, cisplatine-5-FU, PELF sont supérieurs au FAM, que le FAMTX est équivalent à l’EAP, au cisplatine-5-FU, ou à l’ELF. Enfin, l’ ECF est supérieur au FAMTX.


Protocoles GERCOR

Cancers de l'estomac métastatiques
Première ligne
Essai de phase II ouvert, multicentrique, évaluant l’efficacité et la tolérance de l'association docetaxel/épirubicine chez des patients atteints de cancer de l'estomac avancé ou métastatique en première ligne. D00-1.
Coordinateurs : Dr C. Louvet, Dr S. Cattan
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