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Les Recommandations Thérapeutiques
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Les maladies trophoblastiques
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Généralités
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1.l’épidémiologie
Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarinomes.
Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé.
La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d’une grossesse normale ou extra-utérine voire d’une interruption thérapeutique de grossesse ou d’une fausse-couche spontanée.
Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud.
Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans.
Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive.
2. l’anatomopathologie
On distingue 4 entités distinctes :
- la môle hydatiforme,
- la môle invasive,
- la tumeur trophoblastique placentaire,
- le choriocarcinome.
3. la cytogénétique
Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle.
Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel.
4. diagnostic
Les éléments d’orientation sont :
Un saignement au 1er trimestre et utérus de volume plus important que ne le laisse présumer l'âge de la grossesse, l’absence de bruits foetaux, l’élévation notable du taux d'HCG.
Parfois, une hyperthyroïdie ou une rupture utérine en cas de môle invasive.
Le diagnostic peut être porté au stade métastatique.
Les éléments de confirmation sont :
L’échographie et l’élévation du taux d'HCG.
La chaîne a cross-réagit avec la LH et la TSH.
L'élévation du taux de la chaîne béta est caractéristique.
A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %).
En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de b HCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale).
Au décours :
Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance.
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Le choriocarcinome
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. Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %.
. Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d’insuffisance respiratoire aiguë.
. Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L’atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare.
. Le Charing-Cross hospital a établi un score pronostic :
| Facteur |
0
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1
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2
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6
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| Age <39 |
>=39
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| Atcd obstétricaux |
mole
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avortement
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Grossesse nle
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| Intervalle depuis la grossesse |
< 4 mois
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4 à 6 mois
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7 à 12 mois
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> 12 mois
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| HCG |
<10000 UI/l
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<1000 UI/l
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10 000 - 100 000 UI/l
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> 100 000 UI/l
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| Groupe ABO |
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O ou A
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B ou AB
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| Taille de la plus grande tumeur cm |
< 3
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3 - 5 cm
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> 5 cm
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| Sites métastatiques |
Aucun, poumon,
vagin
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rate, rein
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T.digestif, foie
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cerveau
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Nombre de métastases
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0
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1 à 3
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4 à 8
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> 8
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| Chimiothérapie antérieure |
0
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0
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1 drogue
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2 drogues ou +
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Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé.
La classification est peu utilisée :
Le stade I est limité à l’utérus
Le stade II représente les métastases vaginales ou pelviennes
Le stade III comporte les métastases pulmonaires
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Le traitement
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1. la mole hydatiforme
Le premier temps est un curetage complet de l’utérus. Il doit être suivi de methotrexate si l’HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur.
2. la chimiothérapie du choriocarcinome
. L'axe directeur est d’évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d’utiliser la chimiothérapie et d’avoir recours à la chirurgie en cas de môle plus invasive et enfin d’adapter la chimiothérapie au score pronostic.
. En présence d’un faible risque, on utilise une monochimiothérapie :
- soit méthotrexate (MTX): 30 - 50 mg/m2 en IM / semaine
- soit méthotrexate : 1 mg/kg en IM ou IV à J1, J3, J5 et J7 avec reprise à J14 sous couvert d'acide folinique, 0,1 mg/kg en IM ou IV à J2, J4, J6 et J8
- soit actinomycine D (ACD): 1,25 mg/m2 en IV à J1 et J14.
. En présence d’un risque intermédiaire ou d’un haut risque, le schéma classique est EMACO J1 - J21 :
| EMA |
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| J1 |
VP16 100 mg/m² |
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ACD 0,5 mg |
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MTX 100 mg IVD suivi de 200 mg/m² IV sur 12 heures. |
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| J2 |
VP16 100 mg/m² |
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ACD 0,5 mg. |
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Acide Folinique 15 mg IV/PO toutes les 12 heures x 4 (H24) |
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| CO |
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| J8 |
VCR (vinvristine) 1 mg/m² |
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CPM 600 mg/m² |
. Les chimiothérapies de sauvetage en cas d’échec sont :
- BEPA (bléomycine, VP16, cisplatine, adriamycine)
- VIP (VP16, ifosfamide, cisplatine)
- l’intensification avec autogreffe
3. Le traitement des métastases cérébrales
Celui-ci comprend une irradiation cérébrale 30 Gy en 10 fractions
4. Les métastases pulmonaires
Elles peuvent être opérées, seulement en l’absence de normalisation de l’HCG
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Epithliomas infiltrants de la vulve (c51)
Généralités
