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Généralités

1. L'épidémiologie

Le cancer de la vessie représente 3,5 % des décès par cancer. L'âge moyen est de 65 ans. Il touche 4 hommes pour 1 femme.

Les facteurs favorisants sont le tabac, les carcinogènes chimiques (dérivés de l'aniline, hydrocarbures polycycliques, dérivés industriels du tryptophane), les médicaments (phénacétine, cyclophosphamide).

La bilharziose urinaire chronique et le cancer
épidermoïde de vessie sont à part.

2. l'anatomopathologie

Le carcinome transitionnel représente 90% des cas, le carcinome épidermoïde 7% et les autres tumeurs (adénocarcinomes, sarcomes, lymphomes…) 3%.

3. La classification TNM

4. Le pronostic

Les facteurs pronostiques sont le stade T, la présence ou non d'un envahissement ganglionnaire, la présence ou non de métastases, le grade histologique, la présence ou non d'une hydronéphrose et la qualité de la résection transurétrale pour les patients traités par association radiochimiothérapie.

La survie à 5 ans des formes localisées est de 60 % tous stades pT confondus ; elle est comparable quel que soit le type de traitement local (chirurgie ou association radio - chimiothérapie). La survie des formes avec extension ganglionnaire pelvienne est de 5 à 25% selon l'importance de l'atteinte ganglionnaire.

La survie à 5 ans est pratiquement nulle dans les formes métastatiques. Tous les décès sont observés dans les 2 ans suivant le diagnostic.

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Les méthodes thérapeutiques
1. La chirurgie

Elle comprend :

2. La radiothérapie externe

Elle délivre par 4 faisceaux d'irradiation, 45 Gy dans le pelvis puis 20 Gy sur la loge vésicale, en 6 à 7 semaines.

La radiothérapie est également indiquée à titre antalgique sur les métastases osseuses.

L'association radiochimiothérapie combine la radiothérapie et une chimiothérapieà base de cisplatine et de 5-FU à visée de conservation d'organe dans le cadre de protocoles prospectifs, avec surveillance endoscopique régulière post-thérapeutique.

La curiethérapie vésicale est pratiquement abandonnée.

3. La chimiothérapie et l'immunothérapie

Le traitement endovésical comprend soit une immunothérapie par BCG (l'interféron alpha est à l'étude), soit une chimiothérapie par mitomycine C.

La chimiothérapie utilise le cisplatine, le méthotrexate, la vinblastine, l'adriamycine, le paclitaxel et la gemcitabine.

Depuis l'abandon du MVAC, le protocole de référence est l'association gemcitabine et cisplatine, aussi actif et mieux toléré.

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La stratégie thérapeutique

1. Les tumeurs superficielles pTa-pT1

Le traitement comprend la résection endoscopique. La chimiothérapie ou l'immunothérapie endo-vésicale sont indiquées en cas de récidive et/ou de papillomatose diffuse.

La surveillance de la cytologie urinaire et des cystoscopies de contrôle régulières sont nécessaires. Les récidives infiltrantes se voient dans 15 à 20 % des cas.

2. Les tumeurs infiltrantes

Si la tumeur est localisée, le traitement de référence est la cystectomie totale précédée d'un curage ganglionnaire, parfois la cystectomie partielle. L'alternative est un traitement conservateur par association radiochimiothérapie concomitante avec vérification endoscopique et histologique à un niveau de dose de 45 Gy et cystectomie de rattrapage en cas de reliquat tumoral.

Les tumeurs avec extension ganglionnaire constituent une contre - indication habituelle de la cystectomie totale. Le traitement standard est la radiothérapie pelvienne et le traitement optionnel, probablement supérieur, est l'association radiochimiothérapie concomitante.

Les tumeurs métastatiques sont traitées par chimiothérapie, de préférence cisplatine - gemcitabine, en fonction de l'âge et de la co-morbidité éventuelle (gemcitabine 1250 mg/m2 J1 - J8, cisplatine 70 mg/m2 J1, cycle toutes les 3 semaines).

Le traitement local ne doit pas être négligé pour pallier aux symptômes invalidants, en règle la radiothérapie, parfois la cystectomie “de propreté”.

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