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Le cancer primitif du foie
Généralités
Les méthodes thérapeutiques
La stratégie thérapeutique
Généralités

1 L’épidémiologie

En Europe, l’incidence est de 2 à 5/100 000 par an. La cirrhose est présente dans 95% des cas.

2 l’anatomopathologie

Le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose.
Plus rares, le carcinome hépato-cellulaire sur foie sain, le carcinome fibrolamellaire.

3 La classification

La classification TNM
T1 Tumeur unique <2 cm dans son plus grand diamètre sans envahissement vasculaire.
T2 Tumeur unique <2 cm dans son plus grand diamètre avec envahissement vasculaire, ou multiples tumeurs <2 cm dans leurs plus grands diamètres, limitées à un lobe, ou tumeur unique > 2 cm dans son plus grand diamètre sans envahissement vasculaire.
T3 Tumeur unique > 2 cm dans son plus grand diamètre avec envahissement vasculaire, Ou multiples tumeurs palpables > 2 cm dans leurs plus grands diamètres, limitées à un lobe, avec ou sans invasion vasculaire.
T4 Multiples tumeurs dans les 2 lobes, ou tumeur(s) envahissant une branche majeure de la veine porte et le tronc porte pédiculaire.
N0 Absence d'envahissement ganglionnaire
N1 Envahissement ganglionnaire
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance

L’appréciation de la gravité de la cirrhose sous-jacente fait appel à la classification de Child-Pugh.

4 Le pronostic

La survie à 5 ans en cas de carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose est inférieure à 5 %. En cas de carcinome hépato-cellulaire sur foie sain et de carcinome fibrolamellaire, la survie est de 30 à 40 %.
Les méthodes thérapeutiques

Pour le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose :

1. La résection chirurgicale
Elle est réalisable dans environ 10 % des cas.
Les critères de résécabilité sont :
- une tumeur unique de diamètre < 5 cm,
- une absence de métastase,
- l’absence d'envahissement portal,
- une fonction hépatique compatible avec l'importance de l'hépatectomie à réaliser.
La mortalité opératoire est de 3 à 12 %. La survie globale à 5 ans d’environ 30 %.

2. La transplantation hépatique
Ses indications sont en cours d'évaluation :
- versus résection si malade opérable (essai randomisé en cours),
Elle s’adresse en principe aux petites tumeurs hépatiques multiples ou en cas de cirrhose sévère.
La transplantation pose des problèmes de coût, d'immunosuppression et de pénurie de greffon.

3. L’alcoolisation échoguidée percutanée et la radiofréquence
C’est une alternative à la chirurgie pour les tumeurs localisées notamment si la fonction hépatique est incompatible avec l'intervention.
Ses limites sont les troubles de l'hémostase sévère, l’ascite, les tumeurs volumineuses (> 5 cm) ou proche d'une structure vasculaire ou de la capsule, les tumeurs non visibles en échographie.
La radiofréquence percutanée est en cours d’évaluation.

4. La chimio-embolisation
Elle n’a pas de bénéfice thérapeutique démontré. Ses contre-indications sont la thrombose porte complète, et l’insuffisance hépatique marquée.

5. La chimiothérapie systémique
Il n’y a pas de bénéfice thérapeutique démontré, mais des études récentes suggèrent une certaine efficacité notamment en péri-opératoire.
La monochimiothérapie, cisplatine ou adriamycine donne des taux de réponse inférioeures à 10 %.
Il n’y a pas de polychimiothérapie standard.

6. L’hormonothérapie
Il n’y a pas de bénéfice thérapeutique démontré pour le tamoxifène.

7 Les méthodes diverses à l'étude
Citons les analogues de la somatostatine, la radiothérapie externe (irradiation protonique), la radiothérapie in situ (injection intra-artérielle de lipiodol radioactif), l’immunothérapie, la thérapie génique, la radiofréquence et la cryothérapie.
La stratégie thérapeutique

1. Le carcinome hépato-cellulaire sur foie sain ou le carcinome fibrolamellaire
Le traitement comprend la chirurgie d'exérèse si possible.

2. Le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose
L’attitude thérapeutique est à moduler selon l’âge, la fonction hépatique et la localisation de la lésion.

- en cas de tumeur unique (< 5 cm) ou de tumeurs multiples (n <3, de moins de 3 cm),
CHILD-PUGH A CHILD-PUGH B ou C
1. résection 1. Transplantation (selon localisation)
2. Transplantation 2. Alcoolisation
3. Alcoolisation 3. Traitement hormonal ou symptomatique
- en cas de tumeur unique (> 5 cm)
CHILD-PUGH A ou B CHILD-PUGH C
Traitement hormonal ou symptomatique Traitement hormonal ou symptomatique
Résection Chimioembolisation + Alcoolisation
  Radiothérapie in situ
- autres cas ou thrombose porte
CHILD-PUGH A ou B CHILD-PUGH C
Traitement hormonal ou symptomatique Traitement hormonal ou symptomatique
Alcoolisation (si n < 4 de < 5 cm)  
Radiothérapie in situ  


- Formes métastatiques
Traitement hormonal ou symptomatique ou chimiothérapie (protocole)

ANNEXE : Classification de Child-Pugh
1 point 2 points 3 points
ascite absente facile à traiter mal contrôlée
encéphalopathie absente minime coma
TP > 55 % 45-55 % < 45 %
bilirubine < 34 umol/l 34-51 > 51
albumine > 35 g/l 30-35 < 30


Child A : total 5 à 6 points
Child B : total 7 à 9 points
Child C : total 10 à 15 points.
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