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Le cancer du côlon
Généralités
Les méthodes thérapeutiques
La stratégie thérapeutique
Les protocoles en cours
Généralités

1. l’épidémiologie

En France, l’incidence est de 33 000 nouveaux cas par an (côlon et rectum). Chez les femmes l’incidence est de 32 / 100 000 ou 16 % des cancers et chez les hommes 47 / 100 000 ou 13 % des cancers.

2. l’anatomopathologie

Les adénocarcinomes représentent 95 % des cas, dont colloïde ou mucineux 17 %.

3. La classification et le pronostic

TNM
T0/Tis pas de tumeur ou in situ
T1 muqueuse ou sous muqueuse
T2 musculeuse
T3 sous-séreuse ou tissus périrectaux non péritonisés
T4 péritoine viscéral ou envahissement des organes et des structures adjacentes
N0 pas de ganglion au moins 12 ganglions analysés
N1 1 à 3 ganglions
N2 4 ganglions ou plus
M0 pas de métastase
M1 métastases

Stade TNM
(ou Astler-Coller) Survie à 5 ans,
0-I Tis-T1-T2 N0 M0 A 95 %
II T2 N0 M0 B1 90 %
  T3-T4 N0 M0 B2 80 %
III T2 N1-3 M0 C1 65 %
  T3-T4 N1-3 M0    
  N>3 M0 C2 45%
IV Tout T Tout N M1 D 5 %


Le pronostic est plus mauvais pronostic en cas d’occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phenotype RER+ (colon droit). Les oncogènes, la p53, les enzymes sont en cours d’étude.
Les méthodes thérapeutiques

1. La chirurgie

Le cancer du côlon droit relève de la colectomie droite, le cancer du côlon gauche de la colectomie segmentaire, le cancer de la jonction recto-sigmoïdienne ou du haut – moyen rectum de la résection antérieure.
Le tiers inférieur du rectum est traité par résection suivi de la création d’un réservoir ou par amputation abdominopérinéale avec excision du mésorectum.

L’exérèse des métastases hépatiques et pulmonaires est réalisée si possible.
Dans ce cadre, la destruction des métastases de moins de 4 cm par radiofréquence per-opératoire en complément de la chirurgie ou par voie percutanée est en cours d’évaluation.

2. La chimiothérapie

La base du traitement est le 5FU modulé par l’acide folinique (AF) en situation adjuvante et métastatique.
L’oxaliplatine et l’irinotécan peuvent être associées avec le 5-FU modulé en première ou seconde ligne métastatique.
Le raltitrexed a l’AMM en première ligne métastatique.
L’UFT + AF et la capécitabine sont équivalents au FUFOL Mayo.

3. L’immunothérapie

Des vaccins tumoraux sont en cours d’étude, vaccin autologue ou anti-ACE.
La stratégie thérapeutique

Sont traités ici le cancer du côlon et du haut-rectum.
Stade TNM
Chirurgie
Chimiothérapie
0-I Tis-T1-T2 N0 M0
+
0
II T2 N0 M0
+
0
  T3-T4 N0 M0
+
±
III T2 N1-3 M0
+
+
  N>3 M0
+
+
  T3-T4 N1-3 M0
+
+
  N>3 M0
+
+
IV Tout T Tout N M1
±
+


T3N0M0 : l’indication de chimiothérapie est controversée, la chimiothérapie doit être administrée de préférence dans un cadre proto-colaire sauf s’il existe des facteurs de mauvais pronostic (jeune âge, moins de 12 ganglions analysés, une tumeur indifférenciée ou perforée).
M1 : la chirurgie carcinologique des métastases hépatiques et/ou pulmonaires doit être envisagée.
M1 opéré : l’indication de chimiothérapie n’est pas reconnue universellement, une chimiothérapie dans un cadre protocolaire est souhaitable. Elle est plus systématique si les métastases sont synchrones ou métachrones dans les 2 ans.

La chimiothérapie
- adjuvante
La référence est encore le FUFOL avec acide folinique 20 ou 200 mg/m² en bolus, 5FU 375-425 mg/m² en bolus 5 jours de suite toutes les 4 semaines ou le LV5FU2, mieux toléré (essai GERCOR C96-1)
- métastatique première ligne
Le LV5FU2 : acide folinique (forme L 100 mg/m², forme DL 200 mg/m² ) en 2h puis 5FU 400 mg/m² bolus et 600 mg/m² en 22h, 2 jours de suite, toutes les 2 semaines ou mieux, le LV5FU2 simplifié : acide folinique (forme D 200 mg/m², forme DL 400 mg/m²) en 2h puis 5FU 400 mg/m² bolus et 2400 à 3600 mg/m² en 46h, toutes les 2 semaines
Le FOLFOX4, LV5FU2 plus oxaliplatine 85mg/m² à J1
Le LV5FU2 plus irinotécan 180mg/m² à J1
Le FOLFOX6 (LV5FU2 simplifié plus oxaliplatine 100mg/m² à J1)
Le FOLFIRI (LV5FU2 simplifié plus irinotécan 180mg/m² à J1)

Les protocoles en cours

Adjuvant
CPT-V-307 (Rhône Poulenc Rorer)
Randomisation LV5FU2 x 12 cycles versus LV5FU2 + irinotécan 180 mg/m² x 12 cycles
En cours
Coordinateurs GERCOR : Dr André et Dr Lédo

Métastatique première ligne
GERCOR
C99-1 OPTIMOX
Patients < 81 ans, PS 0-2
Randomisation FOLFOX4 versus FOLFOX7 puis LV5FU2 simplifié puis FOLFOX7 (OPTIMOX)
Coordinateur : Pr de Gramont

Métastatique deuxième ligne
GERCOR
C01-1 FOLFIRI3, activation en 2001
Patients < 81 ans, PS 0-2, progression sous LV5FU
Coordinateurs : Drs Mabro, Moutel, Flesch

Métastatique adjuvant ou néoadjuvant
GERCOR
C01-2. MIROX
FOLFOX7 6 cures et FOLFIRI 6 cures avec soit intervention hépatique d’emblée ou après FOLFOX7
Coordinateur : Pr Hebbar
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