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Le cancer de l'oesophage
Généralités
Les méthodes thérapeutiques
La stratégie thérapeutique
Les protocoles
Généralités

1. L’épidémiologie

Les facteurs de risque sont l’alcool et le tabac.
L’incidence est très variable selon les régions (10 à 60 cas pour 100 000 habitants).
On note une forte prédominance masculine dans un contexte poly-pathologique influençant fortement les indications thérapeutiques.
Le cancer de l’œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires à rechercher systématiquement.

2. L’anatomopathologie

Le carcinome épidermoïde dans un contexte éthylo-tabagique est la plus féquent.
Les adénocarcinomes sont minoritaires mais en proportion croissante.
On distingue l’adénocarcinome du cardia et l’adénocarcinome sur endo-brachyoesophage. Ces tumeurs ont une très importante lymphophilie avec une évolution locale responsable de la plupart des décès.
5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic.

3. La classification TNM

Elle nécessite une écho-endoscopie ou à défaut une fibroscopie et un scanner thoracique. On distingue quatre segments :

- cervical, de 15 à 18 cm des arcades dentaires (AD),
- thoracique 1 /3 supérieur jusqu’à la carène, à 24 cm des AD,
- thoracique 1 /3 moyen jusqu’à 32 cm des AD,
- thoracique 1 /3 inférieur jusqu’à la jonction oeso-gastrique à 40 cm des AD.

T
T1 tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
T2 tumeur envahissant la musculeuse
T3 tumeur envahissant l’adventice
T4 tumeur envahissant les structures adjacentes
N
N0 pas d'adénopathies régionales métastatiques
N1 adénopathies régionales métastatiques :
Oesophage cervical : ganglions cervicaux et/ou sus-claviculaires
Oesophage thoracique : ganglions médiastinaux
Ganglions coeliaques : toujours cotés M1 (M1a pour les cancers thoraciques inférieurs et M1b pour les autres)
M
M0 pas de métastases à distance
M1 métastases à distance

Oesophage thoracique supérieur : M1a = ganglion cervical, M1b = autre métastase à distance
Oesophage thoracique moyen : pas de M1a, M1b = ganglion cervical ou coeliaque ou autre à distance
Oesophage thoracique inférieur : M1a = ganglion coeliaque, M1b = autre métastase à distance

4. Le pronostic

La survie globale avec les thérapeutiques conventionnelles est de 3 à 5 % à 5 ans. La survie à 5 ans chez les patients opérés est de 7 % à 19 % suivant les études.
Les méthodes thérapeutiques

1. l’opérabilité
Bilan du terrain, surtout cardio-respiratoire, hépatique, rénal et nutritif, recherche systématique d’un second cancer des voies aéro-digestives supérieures par pan-endoscopie sous anesthésie générale.

2. la résécabilité
La résécabilité ne se discute que chez un patient opérable et en l’absence de métastases à distance (TDM thoraco-abdominal systématique).
Les limites absolues de la résécabilité sont l’envahissement prouvé de l’arbre trachéo-bronchique, l’atteinte des gros vaisseaux du médiastin et l’atteinte du rachis.

3. la chirurgie
De préférence oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et remplacement par gastroplastie ou plus rarement coloplastie en un temps.
La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice, elle n’est possible que chez environ 12 à 25 % des patients.

4. la chimio-radiothérapie
C’est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Les modalités d’application (dose totale 40 à 60 Gy), fractionnement (traitement continu ou en séries) et chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine, hydroxyurée, mitomycine C…) dépendent aussi du terrain.
La radiothérapie ou la chimioradiothérapie adjuvantes ou néo-adjuvantes ne sont pas des traitements standards.

5. la chimiothérapie
Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.
Protocoles de référence : 5-FU + cisplatine :
30 à 41 % de réponse, durée de réponse 8 mois, survie 38 % à 50 % à 1 an.
Alternatives : cisplatine + vinorelbine

6. le traitement symptomatique
Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d’un traitement non chirurgical. La jéjunostomie ou la gastrostomie sont des moyens palliatifs très efficaces mais la seconde est à éviter si un projet d’exérèse est retenu car elle rend plus difficile la gastroplastie de remplacement.
La stratégie thérapeutique

Elle dépend autant du stade anatomo-clinique que de l’état général du patient.

1. le patient opérable porteur d’une tumeur résécable : la résection chirurgicale est le traitement standard.
Le patient peut être inclus dans des essais thérapeutiques, soit de traitement adjuvant soit de traitement néo-adjuvant. Les propositions actuelles dans ce cadre font toutes appel à des chimio-radiothérapies.

2. les maladies localement avancées
Ce sont des tumeurs non résécables non métastatiques ou des petites tumeurs chez des patients inopérables mais ayant un état général suffisant. La chimio-radiothérapie est le traitement de référence.

3. les autres patients (inopérables ou porteurs de tumeurs non résécables)
Le traitement doit tenir compte de la gène fonctionnelle, de l’état général, du statut métastatique :
- prothèse,
- gastro ou jéjunostomie,
- radiothérapie ou chimio-radiothérapie palliative,
- chimiothérapie.
Les protocoles

1. Les patients opérables

GERCOR-FFCD :
Association radiochimiothérapie 3 cycles (5FU-cisplatine) puis chirurgie versus chirurgie seule
Projet en cours d’élaboration
Coordinateur : Dr Ganem

Essai intergroupe FNCcCC 94012 - FFCD 9703 :
adénocarcinome du bas oesophage ou du cardia, chimiothérapie d’induction pré-opératoire contre chirurgie seule.

2. Les patients métastatiques

GERCOR
Etude de phase II LV5FU2 simplifié+cisplatine+CPT11
Responsables : Dr Artru et Dr Louvet, Hôpital Saint Antoine
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